超声引导与神经刺激器辅助定位锁骨上臂丛神经阻滞在上肢手术患者中的应用

王德强

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

一般情况下，在上肢手术治疗过程中需给予患者锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，可阻断上肢运动、感觉及交感神经，促使血流动力学发生改变，利于上肢再植及上肢血管重建等手术的顺利完成，但若在盲探下进行阻滞，难以获得理想的阻滞效果[1]。现阶段超声引导及神经刺激器被逐渐用于术中神经阻滞中，但其阻滞效果存在一定差异[2]。本研究旨在探讨超声引导以及神经刺激器对上肢手术患者锁骨上臂丛神经阻滞效果的影响及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月至2018年10月在我院接受上肢手术治疗的108例患者的临床资料，所有患者均接受锁骨上臂丛神经阻滞，依据入选患者神经定位方式的不同，分为试验组(58例)和对照组(50例)。试验组中男39例，女19例；年龄21～63岁，平均(42.38±3.27)岁；手术类型，掌骨内固定拆除术3例，掌骨切开复位内固定术9例，尺桡骨切开复位内固定术17例，尺桡骨内固定拆除术19例，肱骨下段切开复位内固定术10例。对照组中男33例，女17例；年龄22～63岁，平均(42.56±3.39)岁；手术类型，掌骨内固定拆除术3例，掌骨切开复位内固定术7例，尺桡骨切开复位内固定术17例，尺桡骨内固定拆除术15例，肱骨下段切开复位内固定术8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：无麻醉药物过敏史；临床资料及影像学资料均完整；无阻滞麻醉禁忌证。排除标准：上肢感觉障碍；凝血功能障碍；合并心血管疾病；严重器官衰竭；合并神经系统疾病；合并严重感染性及免疫性疾病；表达障碍或精神疾病。

1.2 方法

两组入室后，均需建立静脉通道，给予心电图监护；去枕平卧，双臂自然放于体侧，协助患者将头部偏向其健侧，对其锁骨中点上1.5 cm进行标记。

试验组通过西门子ACUSON SEQUOIA 512彩色超声诊断仪扫描锁骨上臂丛神经处，调整扫描频率为10～14 MHz，扫描过程中可见5～6根神经束(黑色)，且呈现低回声，在超声引导下，采用“平面内技术”，进针到神经丛内注射局麻药，即注入2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071)15 ml+0.75%罗哌卡因(广东顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)15ml，以进行局部麻醉；此时，超声图像上可见注射药液逐渐浸润至患者神经束，若并未完全浸润，则需改变针尖方向，于该神经束附近注药，促使药液浸润全部神经束。

对照组经德国贝朗神经刺激仪对患者臂丛神经定位：调节初始电流为1 mA，进针，诱导目标神经对应肌肉出现收缩现象后，将电流调至0.3～0.5 mA；若存在肌肉颤动现象，提示定位准确，可将2%利多卡因15 ml+0.75%罗哌卡因15 ml混合液注入。

1.3 临床评价

(1)患者神经阻滞起效、神经阻滞持续以及麻醉完成时间。(2)患者呼吸困难、穿刺部位血肿、局麻药物误入血管、中毒、气腹及感觉异常情况。(3)患者阻滞完全情况，痛感消失即为阻滞完全。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床指标比较

试验组神经阻滞起效及麻醉完成时间均短于对照组，神经阻滞持续时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组安全性比较

试验组安全性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组安全性比较[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=6.216，aP<0.05

2.3 两组阻滞完全率比较

试验组阻滞完全率为98.3%(57/58)，对照组阻滞完全率为84.0%(42/50)，差异有统计学意义(χ2=5.417，P=0.007)。

3 讨论

臂丛神经阻滞属于传统麻醉手段，多用于上肢手术患者中，准确解剖定位及局部麻醉药物均匀扩散为其成功关键。既往在进行上肢手术时，多通过盲探法、易感法给予神经定位，其麻醉效果与患者配合度密切相关，配合不当易导致局部麻醉药物误入血管，甚至引起气胸及神经损伤等并发症，成功率较低[3]。因此，探求有效的辅助定位手段进行臂丛神经阻滞麻醉显得尤为重要。

临床医师在使用神经刺激器时，当穿刺针抵达目标神经部位，患者神经可于微电流刺激下，出现肌肉收缩现象，故可在某种程度帮助医师定位，但仍需盲探定位，具有一定失败率[4]。此外，超声引导技术同样为现阶段临床研究的热点，该技术不仅可有效引导臂丛神经阻滞，还可进一步改善神经阻滞效果。本研究结果显示，试验组神经阻滞起效以及麻醉完成时间均短于对照组，神经阻滞持续时间长于对照组，安全性高于对照组，且阻滞完全率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示上肢手术患者采用经超声引导下进行锁骨上臂丛神经阻滞，可缩短麻醉完成及神经阻滞起效时间，提高阻滞完全率和安全性。究其原因为，超声引导技术具有操作简单、定位较为精准、无创性及可动态观察等多重优势，且可将患者臂丛神经结构于仪器屏幕上清晰显示，利于医师动态观察穿刺过程，还可查看局部麻醉药物具体扩展情况，故可确切且高效地进行臂丛神经阻滞麻醉[5-6]。

综上所述，与神经刺激器比较，上肢手术患者经超声引导进行锁骨上臂丛神经阻滞，具有持续时间长、阻滞完全、起效快以及安全性高等优势，利于患者接受。