静脉腔内激光消融术后静脉曲张复发原因分析

郑 纲，牟广韬，李晨光，薛 锋，王宗泽

静脉腔内激光消融术（endovenous laser ablation, EVLA）是上个世纪90年代末期开始应用于治疗下肢原发性静脉曲张的一种微创技术。近年，Lawaetz等[1]报道5年随诊，其术后复发率高于射频消融(36.8%对18.7%)。为探讨静脉腔内激光术后复发的原因，本文对我院2004年3月—2008年10月35例原发性下肢静脉曲张行EVLA治疗的患者短期复发率进行总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共35例50条患肢，男21例，女14例。年龄33～74岁，平均54.7岁。病程 1～30年，平均12.7年。根据治疗方法分为两组（见下文）。微创电凝组，16例23条患肢，男12例，女11例，平均年龄（54.04±10.08）岁，病程（13.26±9.24）年；非微创对照组，19例27条患肢，男18例，女9例，平均年龄（55.59±9.32）岁，病程（12.00±8.12）年；两组间性别、年龄和病程等一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉、腰麻、基础麻醉及局部麻醉等。不进行高位结扎。由主干静脉的远端插入5F导管，插入激光纤维至主干静脉的近端。边后退激光纤维边发射激光，后退速度约为0.5～1.0 cm/s。使用DIOMED激光治疗仪，模式及能量强度选择：脉冲模式，12 w，发射1 s，间歇1 s。

大隐静脉主干以外曲张静脉团块采用剥除法和电凝法。电凝法是使用套管针结合电凝的方法，使套管针前端适当长度的金属部分暴露于套管之外，套管针末端与电凝设备相连。将套管针刺入静脉内，通过电凝使静脉壁损伤，最终达到使静脉闭合的目的。两种方法的具体选择根据术中情况决定。术后弹力绷带包扎2～3周以上。

1.3 分组方法 根据大隐静脉主干以外的曲张静脉团块的处理方式，回顾性分成两组。微创组采用电凝治疗，共23例。其中 C2（浅静脉曲张）15例，C3（踝部浮肿）1例，C4（色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩）7例。非微创对照组采用剥脱治疗联合或不联合使用电凝治疗，共27例。其中C212例，C414例，C6（活动期溃疡）1例，小腿溃疡史8年。

1.4 疗效评价 疗效评价根据患者对治疗前后(术后9个月内)下肢静脉曲张变化的描述。与术前相比，曲张静脉消失或少量残留，为无复发；曲张静脉较术前无明显变化，为复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0对数据进行统计学分析。定量资料统计描述采用均值±标准差，两组间比较才用独立样本t检验。定性资料统计描述采用构成比，组间比较采用卡方检验。检验水准为0.05。

2 结果

本组35例患者的50条患肢中共21例出现复发，发现时间为术后1～6个月（中位2.5个月）。两组复发情况为：微创组的23条患肢，复发率60.9%（14/23）；非微创对照组的27条患肢，复发率25.9%（7/27）。

两组间比较（见表1），结果提示微创组复发率显著高于非微创对照组（P=0.013）。

表1 微创组与非微创对照组复发率比较

3 讨论

大隐静脉高位结扎和剥脱术是治疗下肢原发性静脉曲张的标准术式，严重并发症罕见[2]。EVLA 除应体现其微创特点外，其效果如何还要依赖于病例选择和其复发率的高低。曲张静脉术后复发可分为解剖型（指经常是没有症状，而通过超声确定的复发）和临床型（指有症状的复发）[3]。国外报道，EVLA治疗大隐静脉主干,1～9个月闭塞率为 97.8%～99.3%[4]，5年闭塞率为 89%[5]，是指解剖型。临床型可以是患者报告的，也可以是医师发现的，患者报告的复发率略微低于医师发现的复发率[6]。本文随诊数据属于患者报告的临床型复发。我们认为，在通过观察发现是否存在下肢静脉曲张方面（不包括超声等检查），患者与医师的发现率是非常接近的。

多年来，EVLA是否应该同时进行高位结扎一直存在争议。一组随诊6年的临床研究虽然没有发现EVLA加高位结扎 (high ligation, HL)与EVLA临床上复发存在显著性差异，但解剖型复发率EVLA加HL显著低于EVLA[7]。与此相反，一项荟萃分析[6]发现，EVLA加HL组与EVLA组，无论在解剖上的成功率还是在隐股交界/腹股沟的反流复发，都没有显著性差异。临床上，静脉剥脱加HL组（因EVLA加HL组无法合并，以静脉剥脱加HL组代替EVLA加HL组）与EVLA无显著性差异。两项随机对照临床研究，Disselhoff等[8]和Lawaetz等[1]，均未发现EVLA加HL组与EVLA组间在临床方面的显著性差异。Satokana等[9]通过对照研究同样认为，在进行EVLA时，没有必要结扎隐股交界。为保证微创效果，本文50患肢亦未结扎隐股交界处大隐静脉。

曲张静脉术后复发的原因可：（1）治疗策略（或方法）缺陷。（2）技术性缺陷。（3）新生血管形成。对于已结扎或消融隐股交界处大隐静脉者，因连接于大腿部曲张静脉的弯曲细小静脉的发展，而导致大腿部静脉反流的出现。（4）疾病的自然发展。Jones 等[10]研究发现，术后1年采用多普勒到新生血管形成引起的反流，却并不伴有临床复发率的增加；术后2年临床复发率才显著增加。本文以术后9个月为判断临床复发的期限，复发原因可排除新生血管形成和疾病的自然发展所致，属于技术性缺陷。

EVLA的目的在于消除原发性瓣膜功能不全所致的浅静脉干返流，目前已广泛应用于处理大隐静脉主干。根据文献报道，EVLA术中大隐静脉主干以外曲张静脉团块的处理方法有小切口剥除法[11]和硬化剂治疗法[4,8]等。本文微创组采用的是电凝法。这些方法目的，一方面要消除主干以外曲张静脉团块，降低短期临床复发率；另一方面，又要与EVLA治疗大隐静脉主干一起，使手术在整体上保持微创性。

Carradice等[11]在一项随机研究中使用EVLA处理大隐静脉主干，同时使用剥除法治疗主干外的静脉曲张，达到与常规大隐静脉剥脱术相同的疗效。本文微创组复发率显著高于非微创对照组（P=0.013）。两组在使用EVLT处理大隐静脉主干的方法完全相同，但在短期临床复发率方面，微创组明显高于非微创对照组。可能是由于采用电凝处理曲张的静脉团块时，针头的角度、位置以及不同静脉段所需能量大小较准确掌握，而影响手术短期临床复发率。本文非微创对照组采用剥除法或剥除加电凝法处理主干外的静脉曲张，临床复发率较单纯使用电凝法的微创组低，但其微创效果受到一定影响。

我们认为，EVLA适宜应用于弯曲较少的静脉主干，主干外的弯度大的静脉曲张难以使用。EVLA的整体疗效（微创性和近期临床复发率）除与大隐静脉主干治疗方法有关外，还受主干外的静脉曲张等情况和其处理方法的影响。本文采用剥除法和/或电凝法处理主干以外的曲张静脉团时，未能很好地同时兼顾手术效果和微创性。因此，EVLA术中在处理主干以外的曲张静脉团时，要平衡微创性与早期临床复发率的关系。在没有十分有效且微创地处理主干以外的病变（如曲张静脉团）的方法之前，EVLA可能比较适合应用于较轻的病变（主干外静脉曲张团块较轻、较少者）。