特定性训练对轻度少儿型特发性脊柱侧凸患者的疗效分析

袁望舒 沈建雄 陈丽霞* 王海 刘颖 丛卉

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.物理医学康复科，2.骨科，北京 100730）

特发性脊柱侧凸是未成年人中最常见的一种脊柱畸形，按年龄划分为婴儿型（0～3 岁）、少儿型（4～9岁）和青少年型（10～18 岁）[1]。其中少儿型特发性脊柱侧凸（juvenile idiopathic scoliosis,JIS）多数侧凸程度较轻，因而采用保守治疗为主；对于Cobb 角＜25°的患者，大多不予任何干预，定期随访观察。但这种不予任何干预的方式可能放任疾病自由发展，如果病情进展，可能会需进一步支具治疗甚至手术治疗，从而对患者造成疼痛、焦虑、抑郁及肺功能受损等问题，给患者、家庭及社会带来严重的心理和经济负担[2-7]。

随着人们健康意识的提高，患者家长也已不再满足不予干预的方式，越来越多的人选择脊柱侧凸特定性训练(scoliosis specific exercise,SSE)。

本研究对轻度JIS患者进行综合SSE治疗短期疗效进行分析和评价，希望借此为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月于北京协和医院康复科门诊就诊的38 例JIS 患者。脊柱在冠状面向侧方弯曲，弯曲＞10°（由Cobb角测得）定义为脊柱侧凸[8]。纳入标准：①4～9岁；②女性未行月经；③10°＜Cobb角＜25°。排除标准：①就诊前接受过其他治疗，如支具、矫正体操等者；②脊柱相关病史及手术史者；③Cobb角度＜25°，但患者家属强烈要求佩戴矫形器治疗者；④存在智力或肢体障碍，无法理解或进行训练内容者。根据纳入及排除标准，最终入组36例，其中男20例，女16例，年龄5～9岁，平均（6.9±1.5）岁。6个月复查时，按照患者的训练时间将患者分为规律训练组和非规律训练组。规律训练组为每周训练4 次及以上，并且每次30 min及以上（14例）。非规律训练组为每周训练3 次及以下（22 例）。训练前两组之间的年龄、性别、身高、体重、体重指数（body mass index,BMI）、Cobb角度、轴向躯干旋转角度（axial trunk rotation,ATR）差异均无统计学意义（表1）。

1.2 康复治疗方法

借鉴SOSORT旗下不同的保守治疗学派[9,10]，结合我院自身经验，对患者进行基于PUMC分型的脊柱侧凸保守治疗。通过影像学、体态、体能等专项评估，为患者制定个体化的特定性训练，包括：日常生活训练、强化体操训练、患者宣教和被动手法[11]，为期6个月。

以腰椎左侧凸的患者为例，治疗师教会患者如何从三维平面上自我发力，纠正侧凸现状。冠状面上，发斜向右上方的力，使脊柱处于中立位（图1A）；矢状面上，让患者T12和L1向前发力，增加腰椎的生理曲度的同时不减少胸椎的生理曲度（图1B）；水平面上，让患者躯干做顺时针旋转的力，使逆时针旋转的椎体恢复中立位（图2）。患者习惯性坐姿见图3A，自我矫正位下的坐姿见图3B。在患者维持好自我矫正后，保持脊柱处于中立位的状态，要求患者双手向下按桌子（图4），以此增强自我矫正的稳定性（图5）。强化体操训练时，让患者俯卧位，双下肢往左摆，然后抬高双下肢（图6），意在将脊柱处于过矫正后训练肌肉长度变化后的收缩能力。

1.3 康复评定方法

1.3.1 测量Cobb角：由一名骨科医师和一名康复科治疗师分别在SSE 治疗前和治疗6 个月后进行测量。每次测量的最终角度为两人测量值的平均数。

表1 两组JIS患者一般资料比较[（）,M（QL，QU）]

表1 两组JIS患者一般资料比较[（）,M（QL，QU）]

图1 腰椎左侧凸的JIS患者

1.3.2 测量ATR[12]：受试者双脚距离10 cm 站立，双手合十，缓慢向前弯腰，检查者坐在受试者身后，视线与受试者后背的不等高最明显处平行。将Scoliometer 中间凹槽置于棘突之上，检查者单手指放于凹槽正上方（以免检查者人为施与不对称的力），读取水银颗粒相对应的数据（图7）。ATR 角分别在SSE 治疗前和治疗6个月后进行测量。

1.3.3 采用国际脊柱侧凸研究学会患者问卷-22（Scoliosis Research Society Patient Questionnaire-22,SRS-22）：分为功能、疼痛、自我感觉、心理健康和治疗满意度5个部分。每个部分总分5分，得分越高说明患者情况越好。患者分别在SSE 治疗前和治疗6 个月后填写SRS-22问卷。

1.4 统计学方法

图2 水平面上，施加顺时针旋转的力，使逆时针旋转的椎体恢复红色虚线的正中位

图3 JIS患者习惯性坐姿（A）和自我矫正位下坐姿（B）

图4 自我矫正位下的稳定性训练，用双手向下按桌子

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，数据进行正态性检验和方差齐性检验。符合正态分布且方差齐性的数据以均数±标准差表示，组内与组间比较采用配对样本t检验和独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示，组内与组间比较采用非参数秩和检验和卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SSE治疗前后Cobb角比较

规律训练组患者治疗后Cobb 角较治疗前减小（P=0.007）。SSE治疗后规律训练组患者Cobb角较非规律训练组减小（P＜0.05，表2）。

2.2 两组SSE治疗前后ATR角比较

两组患者SSE 治疗前后ATR 角均无明显变化（表3）。

图5 JIS患者自我矫正位下的稳定性训练

2.3 两组SSE治疗前后SRS-22评分比较

两组患者SSE 治疗后满意度评分均高于治疗前（P＜0.05）。规律训练组患者治疗后满意度高于非规律训练组（P＜0.05，表4）。

图6 JIS患者强化体操训练，双下肢往左摆后高抬，使脊柱处于向右凸的过矫正状态

图7 利用Scoliometer测量ATR角度

3 讨论

国际脊柱侧凸矫形与康复治疗协会（Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT）将SSE 纳入保守治疗的范围。SOSORT 旗下共有七大保守治疗流派，其中意大利的脊柱侧凸科学训练法（scientific exercise approach to scoliosis，SEAS）和德国的Schroth 训练法在临床上应用最为广泛，对其有效性进行的研究也最多。Park 等[13]通过meta 分析得出，Schroth 训练法是有效干预脊柱侧凸的特定性训练，并且更适用于Cobb 角＜30°的患者。Monticone 等[14]也通过随机对照试验证实了SEAS 的有效性。

本研究对36 例轻度JIS 患者进行为期6 个月的SSE治疗干预。规律训练组患者治疗后Cobb 角较治疗前减小。患者对治疗效果表示满意。

我国治疗脊柱侧凸的原则与北美地区相似：①10°＜Cobb 角＜25°的患者——观察（仅定期复查，不采取任何措施）；②处于生长期且Cobb 角为25°～45°的患者——支具治疗；③处于生长期且Cobb角＞45°或停止生长后且Cobb 角＞50°的患者——手术治疗[15]。对于10°＜Cobb角＜25°的轻度JIS患者及家长来说，观察这一治疗方案已经无法满足其对自身健康和美观的心理需求。JIS 患者的相关报道较少，一般不给予任何治疗措施，每4～6个月行X线检查。一般6 个月后，Cobb 角平均增加5.4°，当病情进展很快时，Cobb角平均增加9.6°[16,17]。可见，观察并不是轻度脊柱侧凸患者的首选治疗方案。Cobb角由两部分组成，脊柱结构性的改变和脊柱的塌陷。脊柱结构性的改变需要手术干预，而脊柱塌陷的改善可以通过平卧、牵引等去重力的方法实现[18]。同理，SSE 并不能影响脊柱侧凸结构性的改变，但可以通过自我矫正有效地减少脊柱塌陷。SSE 在治疗过程中不会给患者带来不适或伤害，对于佩戴支具的患者来说，进行SSE 还会改善因佩戴支具引起的肌肉无力或僵硬等情况。但由于SSE的治疗时间和周期都较长，患者依从性欠佳。对于SSE 治疗脊柱侧凸的效果仍然缺少高质量的研究报告，这也是SSE没有得到临床普遍认可的原因[19]。Marco 等[20]对110 例脊柱侧凸患者进行随机对照研究发现，SSE可以减少脊柱畸形并提高脊柱侧凸患者的健康相关生活质量。Alessandra等[21]研究发现，SSE不仅可以改善Cobb角，还可以改善患者外观上的不足。本研究表明，SSE可以延缓甚至减少轻度JIS患者Cobb角，从脊柱本身到外观均给患者带来益处。

表2 两组患者SSE治疗前后Cobb角比较（，°）

表2 两组患者SSE治疗前后Cobb角比较（，°）

注：与非规律训练组比较，△P＜0.05

表3 两组SSE治疗前后ATR角比较[M（QL，QU），°]

SRS-22 量表中功能、疼痛、自我感觉、心理健康等方面治疗前后的差异并无统计学意义，但治疗后满意度有明显的提高，并且差异具有统计学意义，说明患者对治疗效果的肯定。在功能、疼痛、自我感觉和心理健康方面没有显著性提高的情况下，患者仍对治疗表示满意，可能由于目前患者及家长对脊柱侧凸的认识还比较薄弱，常单纯利用Cobb 角来衡量是否有效治疗脊柱侧凸。本研究中规律训练组患者的Cobb角减少，故患者满意度有明显提高。对于非规律训练组患者，虽然Cobb 角无明显变化，但与观察相比，针对性的SSE 更能让其信服及满意。这也是激励患者继续训练的有效动力，只有让患者及家属体会到治疗的有效性才能提高其主观能动性，才可以鞭策患者坚持训练，也只有坚持长期训练，才能取得预计的效果。这样就形成了一个良性循环。除此之外，临床工作中要加强对JIS 患者心理的干预，积极向上的心态和良好的依从性是保守治疗有效性的直接保证[22]。

表4 两组SSE治疗前后SRS-22评分比较[M（QL，QU），分]

SSE 对不同阶段的JIS 患者有不同的效果：①早期患者脊柱活动度、柔韧性好，脊柱尚无明显的结构性畸形时，SSE 可作为主要的矫正手段应用；②随着脊柱侧凸度数的增大，SSE 矫正效果减弱，需与支具矫形或其他矫形措施结合应用；③必须行支具矫形时，SSE 仍为一种必不可少的辅助疗法，可防止因制动引起的肌肉萎缩及其他废用性改变，预防脊柱僵硬，改善呼吸功能。本研究仍然存在一些不足：受试者人数较少、家庭性的自我康复无法得到专业人士的监督等。有待于在以后的工作中得以完善。