个体化翻修保肢策略治疗骨肉瘤局部复发1例报道*

方汉军 方斌 易春智 蓝鋆 何敏聪 庞凤祥

（广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科，广州 510000）

骨肉瘤作为儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，起病隐匿、进展快、恶性程度高，早期易发生肺转移，预后较差。20 世纪70 年代以来随着新辅助化疗的应用和外科手术技术的提高，骨肉瘤的5年生存率已由原来的不足20%上升至50%～70%[1]，由新辅助化疗、外科手术肿瘤切除重建和术后化疗组成的保肢治疗方案已成为骨肉瘤患者的主要治疗方式。保肢手术成功的关键在于安全的肿瘤边界切除和有效的外科重建，以期在提高患者生存率的同时保留良好的肢体功能。人工肿瘤假体、假体异体骨复合物、异体骨关节移植和瘤段灭活再植等是肿瘤切除后常用的肢体重建方法，但任何类型的保肢重建手术并发症均不少见，总体发生率可达20%～30%[2]，严重的假体周围感染和肿瘤局部复发将可能直接导致保肢治疗的失败。在接受保肢手术治疗的骨肉瘤患者中，10%～20%的患者术后会出现局部复发[3]，一旦出现肿瘤复发，常会给二次手术带来诸多挑战。

1 临床资料

患者，女，17岁，因“右侧大腿近端疼痛、肿胀1年余”于2016 年11 月入院。患者1 年前出现右侧大腿近端酸软，未予重视，1 年来右侧大腿近端逐渐出现疼痛、肿胀，影响睡眠，伴跛行，于当地医院拍摄X 线片示“考虑右股骨近端恶性占位病变”，为进一步治疗来院，既往体健。查体：跛行，右大腿近端外侧肿胀明显，皮色稍红，局部皮温正常，可触及一个弥漫性肿物，大小约15 cm×12 cm，质硬，触痛，推之不移，与周围组织界限不清。

1.1 术前检查

X线检查见右股骨中上段外侧缘骨质破坏，髓腔密度不均匀，周围大量放射状骨膜反应和肿瘤性成骨。胸部X线检查未见明显异常。CT见右股骨中上段外侧表面宽基底密度不均软组织肿块，临近骨皮质破坏，局部骨膜新生骨明显，软组织肿块内亦可见条片状高密度影，增强扫描见肿块及髓腔明显不均匀强化，周围供血血管起自旋股内动脉，肿块血供丰富，累及髓腔。MRI见右股骨中上段外侧骨面宽基底信号不均软组织肿块，边界部分欠清，临近皮质破坏，骨膜反应明显，累及髓腔，增强扫描可见肿块及髓腔明显不均匀强化。X线引导下行经皮穿刺活检，病理结果回报为低级别骨肉瘤（图1）。

1.2 一期手术

结合患者病史及术前影像学资料考虑为骨膜骨肉瘤，穿刺病理结果证实为低级别骨肉瘤。针对低级别骨膜骨肉瘤，在广泛切除肿瘤的手术基础上辅助化疗并不能让患者的生存额外受益[4，5]，且该患者无全身转移征象，故选择一期手术而未进行辅助化疗。根据术前设计安全切除范围行右股骨近端瘤段广泛切除+组配式肿瘤型髋关节置换术，术中取软组织切缘及骨干切缘分别送病理检查，术后病理结果回报均未见瘤组织累及，提示此次术中已达到安全有效的外科切除边界。术后大标本病理结果回报为（右股骨干近段）骨膜骨肉瘤，分化程度：高分化，低级别；肿瘤组织侵犯骨皮质及髓腔（图2）。

1.3 局部复发

图1 术前影像及病理学检查

术后7周复查X线片见截骨端片状高密度影，肺部未见转移征象。为明确截骨端病灶性质，区别骨化性肌炎与肿瘤复发，行右股骨中段病灶切开活检术。术中见右股骨中段截骨端与股骨假体之间软组织肿物，边界不清，大小约3 cm×3 cm×2 cm。取部分肿瘤组织送快速冰冻检查，结果提示：右股骨中段病灶符合骨膜骨肉瘤改变。于病灶组织反应区外3 cm切除病灶并送病理检查，术后病理结果回报为右股骨中段高分化骨膜骨肉瘤，考虑肿瘤局部复发（图3）。

1.4 辅助化疗及翻修策略

结合切开活检术中快速冰冻报告及术后病理结果，确诊肿瘤局部复发。该患者在首次达到安全切除边界的前提下术后早期局部复发，说明肿瘤有向高级别骨肉瘤转化的趋势。为了降低肿瘤转移风险，进一步明确复发病灶边界，同时也是为二次翻修手术方案设计预留时间，我们增加了辅助化疗。于确诊局部复发后的第0、2、3、4、6周分别采用多柔比星(60 mg/m2)+顺铂(100 mg/m2)、大剂量甲氨蝶呤(10 g/m2)+长春新碱2 mg、大剂量甲氨蝶呤(10 g/m2)+长春新碱2 mg、异环磷酰胺(15 g/m2，分5 天)、多柔比星(60 mg/m2)+顺铂（100 mg/m2）化疗1个周期，于第8周行翻修手术治疗。

该患者骨膜骨肉瘤术后局部复发，复发部位位于右股骨中段，病灶较为局限，且患者无其他转移迹象，在能达到安全外科切除边界的前提下对该患者仍应首选保肢手术治疗。全股骨置换是此时保肢手术中可行的方法之一，但需要在拆除原有假体的同时行膝关节置换，无法保留患者原有的正常膝关节，术中创伤大，切除范围广，重建难度高。据文献报道，全股骨置换术后并发症多，患者总体功能恢复不佳，日后面临翻修的比率较高[6,7]。而采用局部翻修策略，可以最大程度地保留原肿瘤髋关节假体，只需更换部分假体配件。术中拆除组配式假体远端假体柄，于膝关节平面上约5 cm处行股骨远端截骨，将假体柄连同股骨远段、肿物整块取出，切除股骨复发部位病灶并送病理检查，将套有股骨柄假体的股骨段放入煮沸的生理盐水中高温灭活后，取出股骨段髓内假体柄及骨水泥，将预先个体化定制的新的组配式股骨柄置入灭活的股骨段，与原肿瘤髋关节假体近端套紧，使用术前定制的股骨远端内外侧接骨板固定灭活的股骨段与股骨远端，并以锁定钉加强固定。切除的原截骨端病灶组织术后病理结果回报未见骨肉瘤组织，可能与活检时已完全切除或化疗的作用有关。该患者术后化疗2 个周期后因不能耐受拒绝后期化疗。本病例随访至翻修术后2年，未见肿瘤复发，患者功能恢复良好（图4）。

图2 初次手术情况

2 讨论

骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于20 岁以下的青少年和儿童，恶性程度高。上世纪70年代以前骨肉瘤的常用治疗方法是截肢术，患者术后5 年总生存率不及20%。随着有效化疗药物的研发、新辅助化疗的应用、外科水平的提高及假体材料学的进步，保肢手术已逐渐替代截肢手术成为骨肉瘤治疗的主要趋势，文献报道的保肢率达80%～90%[8]。当能达到广泛的手术切除边界时，保肢手术和截肢手术在局部复发控制率及患者远期生存率上并无明显差异[9]，有文献报道接受保肢手术的患者5年生存率更高，且拥有更高的术后肢体功能评分（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）[10,11]，保肢手术大大提高了患者的生存信心和生活质量。

骨肉瘤保肢手术适应证包括[12]①Enneking 分期Ⅰ期、ⅡA 期、对化疗反映较好的ⅡB 期及对化疗敏感、转移灶可控的Ⅲ期骨肉瘤；②化疗反映好的有病理骨折的四肢骨肉瘤；③可以或预期达到广泛切除的外科边缘；④主要血管神经未受累；⑤全身情况良好(Karnofsky 评分＞60)；⑥有保留肢体及肢体功能的强烈愿望；⑦有良好的软组织覆盖。骨肉瘤的保肢治疗应同时满足肿瘤学和骨科学两方面的要求，即完整彻底地切除肿瘤（细胞学意义上的去除肿瘤）及重建因切除肿瘤所造成的骨骼肌肉系统功能病损（骨及软组织的重建）。手术切除技术在防止肿瘤复发中起至关重要的作用，不应以牺牲肿瘤治疗的外科边界为代价，过分重视和追求肢体功能的保留及重建而忽视对肿瘤本身的治疗[13]。

图3 局部复发

图4 翻修情况

化疗在骨肉瘤保肢治疗中扮演着重要角色，没有系统规范有效的化疗做保障保肢手术难以成功，但并非所有类型的骨肉瘤都需要化疗。低级别骨肉瘤如分化良好的髓内骨肉瘤、骨旁骨肉瘤优先选择手术扩大切除而无需化疗[4]。针对中等恶性的骨膜骨肉瘤，相比传统的骨肉瘤或高度恶性表面骨肿瘤侵袭转移能力较弱，患者的生存率相对较高，辅助化疗并不能增加骨膜骨肉瘤患者的存活率[4,5]。高级别骨肉瘤如普通型骨肉瘤、骨表面型骨肉瘤由于恶性程度高需要进行联合治疗，手术扩大切除联合辅助化疗是治疗该类别骨肉瘤的标准方法[14]。

保肢手术中行广泛或根治性肿瘤切除后常用的肢体重建方法有肿瘤型人工假体、假体异体骨复合物、异体骨关节移植和瘤段灭活再植重建等[12，15]。人工假体重建具有术后即刻稳定、早期负重活动的优势，且感染等并发症的发生率较异体骨重建低，故作为肿瘤切除后大段骨缺损重建的首选方法而被广泛应用于临床。由于在行肿瘤扩大或根治性切除过程中常需要牺牲部分正常组织而造成巨大的骨与软组织缺失，因肿瘤局部复发或假体感染、假体无菌性松动所带来的二次翻修手术常面临巨大的挑战，其中局部复发是导致保肢治疗失败截肢的首要原因[16,17]。由于肿瘤复发后会侵蚀骨质及周围软组织，增加了二次手术安全有效的边缘切除难度，1.2%～20.0%接受保肢治疗的骨肉瘤患者不得不因此而面临截肢[18]。

文献中关于骨肉瘤局部复发的报道较少，大多数为个案报道或数个病例的临床资料分析，且针对复发后的手术方式多以截肢术为主，保肢术式并无统一标准。如何在满足安全有效的肿瘤边界切除的前提下尽可能保留患者的肢体功能、提高患者的生存质量是治疗骨肉瘤局部复发时应首先考虑的问题。本病例中，在初次行瘤段广泛切除+组配式肿瘤髋关节置换术后7周时间发现截骨端部位的局部复发，无其他部位转移征象，如行截肢手术无疑对患者的生活信心和生活质量带来严重的影响。全股骨置换虽能保留患者的肢体，但须拆除原肿瘤髋关节假体，同时患者正常的膝关节也将受到毁损，且全股骨置换手术创伤大，重建难度高，术后并发症多。选择采用局部翻修策略，能够最大程度的保留原肿瘤髋关节假体，仅拆除组配式假体柄远节配件，广泛切除复发部位瘤段后高温盐水灭活回植，将术前个体化定制的锁定接骨板固定组配式假体柄及股骨远端截骨端，相对于全股骨置换不仅保留了患者正常的膝关节，且手术创伤小，手术难度降低，患者的康复加快。本病例随访至翻修术后2年半未见肿瘤复发，患者功能恢复满意。

综上所述，综合保肢治疗贯穿骨肉瘤临床治疗的始终，在满足保肢适应证和安全有效的肿瘤外科切除边界的前提下，针对部分局部复发型骨肉瘤采用个体化保肢手术不仅避免了截肢带来的肢体残缺和心理创伤，保障了患者的生存质量，同时亦可获得良好的远期随访结果和预后。