改良Scarf截骨术对青年外翻患者跖骨远端关节面角矫正作用的临床研究

王欣文 汶倩 李毅 刘诚 赵恺 赵宏谋 鹿军 梁晓军

（1.西安交通大学附属红会医院足踝外科，西安 710054；2.西安市第九医院预防保健科，西安 710054）

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除标准：①有扁平足、类风湿性关节炎、创伤病史患者；②合并肿瘤者；③合并精神疾病患者；④妊娠或哺乳期妇女。

本研究共纳入21例患者（31足），其中10例为双侧，男3 例（3 足），女18 例（28 足）；年龄20～34 岁，平均（28.6±2.2）岁。患足均出现囊炎疼痛，影响行走，无明显第一跖趾关节骨关节炎。术前均拍摄负重位足正侧位X线片，负重正位X线片测量HVA为32°～43°，平均37.5°±5.2°；IMA 为11°～25°，平均14.1°±4.4°；DMAA 为22°～44°，平均31.0°±3.5°。患足功能根据美国矫形足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）Maryland 跖趾关节评分系统评分为45～67 分，平均（58.0±5.8）分，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）为5～8 分，平均（6.0±2.0）分。

1.2 手术方法

所有手术均在全身麻醉+神经阻滞下进行，患肢大腿根部上气囊止血带。患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾。

①行第一、二跖骨头间纵切口，长约2 cm，暴露并切断收肌止点，纵行切开第一跖趾关节外侧关节囊及籽骨悬韧带，内翻趾，撕开外侧挛缩的关节囊，这时外侧软组织就完全松解[5]。

②行第一跖骨内侧纵行切口，长约7 cm。注意保护足跖背内侧神经，“L”形切开关节囊，翻开后显露内侧骨突，在矢状沟内侧1 mm处切除骨突。

③在切口的跖骨干部分，切至骨膜，向两侧推开骨膜，显露跖骨干的背侧和跖侧。在第一跖骨内侧面做“Z”形截骨。背侧截骨线位于跖骨颈的背侧，跖侧截骨面位于跖骨基底的跖侧。用持骨钳固定近端骨块，轻微向内侧拉，推挤跖骨头和远端骨块向外移位，矫正IMA 畸形，最大移位可达跖骨干直径的2/3。在截骨的远端和近端分别进行楔形截骨，远端骨块通过反向旋转，以摆正跖骨头的位置，矫正DMAA 畸形（图1）。用持骨钳固定后，于跖骨背侧中线斜行向位于跖侧的骨块打入2枚导针，X线透视机下透视确认角度满意后，置入2枚3.0 mm双螺纹加压螺钉或者可吸收螺钉进行固定，用微型摆锯切除由截骨矫形产生的第一跖骨远侧突出骨块，将截除骨赘修整后嵌入截骨间隙。

⑤X线检查内固定位置满意后，根据截骨后跖趾关节的位置，决定是否牵拉内侧关节囊。如果仍有轻度外翻，可牵拉关节囊向近端和背侧，用可吸收缝合线缝合截骨近端骨质。冲洗并逐层关闭切口。

传统的Scarf截骨术是在“Z”形截骨后，向外侧平推跖骨远端截骨块，从而达到纠正外翻畸形的目的，对于DMAA 的矫正没有任何作用，故而DMAA 增大为其手术禁忌证。在临床工作中，对传统的Scarf截骨术进行改良，主要体现在“Z”形截骨的两端，分别截取小的楔形骨块，然后将跖骨远端的跖骨头进行反向旋转，从而纠正DMAA，达到第一跖趾关节的匹配。

图1 改良Scarf截骨术手术示意图

1.3 术后处理

术后弹力绷带加压包扎，第一、二趾间使用纱布条隔离各趾，予以抗感染、消肿镇痛等基础治疗。患足抬高，各足趾可适度进行主动活动，术后2 周伤口部拆线。术后3周开始逐渐加强跖趾关节被动活动，术后6 周行X 线检查，截骨线处已有愈合，则允许患者穿鞋负重活动。

1.4 疗效评价指标

术后对患者进行门诊随访，进行临床疗效及影像学指标评估，并记录术后并发症的发生情况。

临床评价：术前及术后1 年，采用AOFAS Maryland 跖趾关节评分进行临床疗效评估，包括疼痛（40分）、功能（50 分）、足部对线（10 分）[6]；同时对患者进行VAS评分，包括0～10分，0表示无痛，10表示最痛。

影像学评估：分别于术前、术后半年及术后1 年拍摄足部X 线片，应用骨科专用量角器测量HVA、IMA、DMAA。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，患者手术前后HVA、IMA、DMAA角及VAS 评分、AOFAS 评分比较采用配对样本t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料评价

21 例患者术后均得到随访，随访10～15 个月，平均（13.2±2.5）个月。患者术前及术后1年随访AOFAS评分分别为（58.0±5.8）分、（94.2±6.6）分，VAS 评分分别为（6.0±2.0）分、（1.5±2.0）分，术后1 年较术前改善（P＜0.001）。

2.2 患者影像学评估

术后半年、术后1年HVA、IMA、DMAA 与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 手术前后HVA、IMA、DMAA比较（，°）

表1 手术前后HVA、IMA、DMAA比较（，°）

注：与术前比较，*P＜0.001

2.3 患者并发症情况

所有患者伤口愈合良好，发生并发症2 例（9.5%），均为患者内侧切口皮肤边缘感觉麻木，10个月后复查时症状已缓解。无临床复发病例。典型病例见图2。

3 讨论

Scarf 截骨术因其操作简便、并发症少、复发率低、临床疗效确切，近年来在欧美广泛应用[13]。有文献研究表明，相比跖骨远端截骨，Scarf截骨术有更强的矫形能力[14]。Scarf截骨是第一跖骨干的闭合“Z”形截骨，主要包含4个要素，即Z形截骨、外侧松解、骨赘切除和内侧关节囊紧缩。Scarf截骨有截骨接触面积大，内在稳定性好，通过埋头钉加压固定，骨质愈合快，术后制动时间短，可早期负重功能锻炼等优点。Scarf截骨术手术方式较灵活，可通过调整截骨方向，对跖骨头进行上下、内外、左右的三维调整[15]，可向外推移纠正IMA，可根据需要上抬或下压跖骨头，还可延长或短缩跖骨，矫形能力强。目前，Scarf截骨术主要适用于中度或重度外翻患者，但患者有较大的IMA 且合并较大的DMAA 时，不适合采用Scarf 截骨术[16]。周黎辉等[17]认为，Scarf截骨术为第一跖骨体部的“Z”形截骨方法，在纠正HVA 时，截骨后远端外移可更好减少IMA，加强足横弓，重建足弓并改善足底应力分布，但传统的Scarf 截骨术在纠正DMAA 上存在不确定性。这与李晓东等[18]报道结果相近。

图2 患者，女，23岁，双足 外翻畸形，双足行改良Scarf截骨+Akin截骨，术中选用可吸收螺钉进行固定

在临床工作中，对Scarf截骨术进行改良，在截骨的远端和近端分别进行楔形截骨，在向外推远端骨块的同时，通过反向旋转截骨远端的跖骨头，发现这样可以有效地纠正DMAA，有效地恢复跖趾关节的匹配性，降低术后复发率。若趾外翻矫正不充分，同时可以加行近节趾骨的Akin 截骨术，进一步矫正外翻畸形。本研究在术前均摄患足站立位的正侧X 线片，测量HVA、IMA、DMAA，手术均采用改良Scarf 截骨，趾外翻矫正不充分时加行Akin 截骨术。根据以上术前评估参数，调整截骨，包括纵向截骨长度、截骨方向、截骨位置、远端骨块的外移程度及远端骨块的旋转程度等。研究结果显示，改良的Scarf 截骨术对患者HVA、IMA、DMAA等均有非常明显的改善，末次随访时矫正无明显丢失，AOFAS 前足评分术后较术前明显升高，VAS 评分术后较术前明显降低，患者客观指标和主观功能评分在术后均有明显改善。因此，改良Scarf 截骨术或联合Akin 截骨术适用于青年外翻患者，建议青年患者待骨骼发育完全后再进行手术治疗[7]。将两种手术结合，可以有效矫正青年外翻患者的足部畸形。