环磷酰胺联合双嘧达莫对激素耐药型肾病综合征患儿临床效果及P-糖蛋白170的影响

庄汉城

（广东省汕头潮南民生医院 儿科，广东 汕头 515141）

激素耐药性小儿肾病综合征作为一种较为普遍的肾脏疾病，患儿往往会呈现面色苍白、水肿、倦态乏力以及皮肤干燥等症状［1-3］。肾病综合征具有病情发作反复以及病情迁延的特点，该病的治愈难度较大［4-5］。为了避免激素耐药性小儿肾病综合征的出现对患儿造成严重影响，改善患儿的肾功能，寻找疗效确切的药物已经迫在眉睫。研究表明P-糖蛋白170（P-glycoprotein 170,P-gp170）能结合并以耗能方式将物质转运至细胞外，使细胞免受外来物质损伤，但过度表达将使细胞内药物浓度降低而产生耐药性。 国外学者STACHOWSKI 等较早开展了相关研究，他们发现激素耐药的肾病综合征患儿多药耐药基因1（multi-drug resistance 1 gene,MDR1） 过度表达，致P-gp170 抗体表达增高，认为可能是产生激素耐药的原因［6］。本次研究将探讨选择双嘧达莫联合环磷酰胺对激素耐药性肾病综合征患儿施治的价值所在，使肾病综合征患儿的肾功能获得显著改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年8月至2017年 7月收治的82 例激素耐药性肾病综合征患儿作为研究对象；纳入标准：患儿的血白蛋白（albumin,ALB）水平在30 g/L 以下；患儿的血浆胆固醇水平在5.7 mmol/L以上；患儿的凝血功能未呈现出异常，不存在药物过敏史［7-8］，所有患儿均经泼尼松治疗4 周后尿蛋白仍呈现阳性。排除标准：呈现狼疮性肾炎以及紫癜性肾炎的患儿；继发性肾病综合征，包括乙肝肾、狼疮肾及紫癜肾等。按照数字奇偶法将所有肾病综合征患儿分成两组，每组41 例；其中对照组男29 例，女12 例；年龄3～10 岁，平均（5.82±1.02）岁；病程为2～12个月，平均（6.33±2.85）个月；观察组男30 例，女11 例；年龄4～11岁，平均（6.03±1.03）岁；病程2～13 个月，平均（6.35±2.86）个月；对两组激素耐药性肾病综合征患儿的性别、年龄及病程施以对比，结果差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均在知情同意的情况下接受观察。研究在获得院医学伦理委员会批准及患者或其家属签署知情同意书的情况下开展。

1.2 方法

入院后的两组肾病综合征患儿，在降压、抗感染、维持水电解质平衡、利尿消肿以及酸碱平衡等方面展开治疗。完成后，对照组：选择环磷酰胺片对肾病综合征患儿施治；观察组：选择环磷酰胺联合双嘧达莫对肾病综合征患儿施治；对照组具体实施方法：前2 周环磷酰胺片1.5～2.0 mg/kg，1 次/d，观察获得尿蛋白转阴结果后，将用药剂量增加，保持2～3 mg/kg，1 次/d，采取隔日用药治疗方法；之后依据所有肾病综合征患儿的病症表现，将用药剂量逐渐减少，直至停止药物治疗。观察组具体实施方法：环磷酰胺片用药方法同对照组保持一致，在环磷酰胺片用药基础之上，再给予双嘧达莫药物治疗，1.0 mg/kg，3 次/d。两组患儿均进行为期4 周的治疗，然后随访3 个月。

1.3 判断标准

完全缓解：施治后的肾病综合征患儿呈现的水肿症状全部消失，患儿24 h 尿蛋白水平在0.3 g/d以下，并且持续时间为3 d，患儿ALB 水平在35 g/L以上；部分缓解：施治后的肾病综合征患儿呈现的水肿症状全部缓解，患儿24 h 尿蛋白水平在0.3～2.0 g/d 范围内；无效：施治后的肾病综合征患儿呈现的水肿症状未获得缓解，呈现出更为严重的肾功能损伤情况，病症表现存在恶化迹象［9-10］。

1.4 蛋白免疫印记检测P-gp170表达

两组患儿治疗前和治疗3 个月后，清晨空腹采集静脉血3 ml，肝素抗凝，加入RIPA（50 mM Tris-HCl pH 7.5,150 mM NaCl,1% NP-40,0.5% 脱氧胆酸钠,0.1%SDS）重悬外周血淋巴细胞，超声破碎、12 000 rmp，4℃离心10 min，按照BCA 蛋白浓度测定试剂盒说明书测定总蛋白浓度。每个样本取50 μg 进行SDS-PAGE 凝胶电泳，将蛋白转移到硝酸纤维素膜上，5%脱脂奶粉室温封闭1 h，孵育一抗，4℃过夜。洗膜、孵育二抗，37℃1 h。ECL 化学发光底物显影后扫描，蛋白相对表达量经内参β-actin 校正后经Quantity One 软件分析。

1.5 BUN、SCr以及Ccr尿蛋白、TC以及ALB检测

采用全自动生化分析仪检测对尿素氮（BUN）、血肌酐（serum creatinine,SCr）以及内生肌酐清除率（creatinine clearance,Ccr）、尿蛋白、血清总胆固醇（total cholesterol,TC）以及白蛋白（ALB）进行检测。

1.6 统计学方法

通过统计学软件SPSS20.0 对所有肾病综合征患儿治疗结果展开统计学分析，计数资料（肾病综合征疗效）组间比较以百分比（%）表示，对比采用χ2检验，计量资料（肾功能指标等）以均数±标准差（±s）表示，对比采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿肾功能改善情况对比

治疗前，两组患儿BUN、SCr 以及Ccr 水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患儿的BUN、SCr 以及Ccr 水平都得到明显改善，观察组改善更加明显（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿外周血淋巴细胞中P-gp170表达对比

治疗前，蛋白免疫印记检测外周血淋巴细胞中P-gp170 表达差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患儿的P-gp170 表达均显著降低（P＜0.05），且与对照组相比，观察组降低程度更明显（P＜0.05）。见图1。

表1 两组患儿肾功能指标临床对比 （±s）

表1 两组患儿肾功能指标临床对比 （±s）

组别观察组对照组t值P值例数41 41 BUN/(mmol/L)治疗前8.82±0.65 8.83±0.63 0.0707 0.944治疗后7.12±0.35 8.25±0.46 12.5179 0.000 SCr/(μmol/L)治疗前92.75±10.02 92.79±10.03 0.0180 0.986治疗后79.25±6.55 84.09±8.35 2.9202 0.005 Ccr/(ml/min)治疗前52.19±4.35 52.20±4.35 0.0104 0.992治疗后63.90±5.99 58.15±4.91 4.7536 0.000

图1 治疗前后两组患儿外周血淋巴细胞中P-gp170 表达

2.3 两组患儿24h尿蛋白水平、TC水平以及ALB水平临床对比

治疗前两组患儿24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患儿的24 h 尿蛋白水平、TC 水平以及ALB 水平都得到明显改善，观察组改善更加明显（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患儿凝血酶原时间对比

治疗前，两组患儿凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，对照组的凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间没有太大变化，而观察组凝血酶原时间明显延长，活化部分凝血酶原时间明显缩短，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患儿24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平对比 （±s）

表2 两组患儿24 h 尿蛋白、TC 以及ALB 水平对比 （±s）

组别观察组对照组t值P值例数41 41尿蛋白/(mg/mmol)治疗前6.29±1.15 6.25±1.49 0.1360 0.892治疗后0.92±0.31 1.63±0.36 9.5693 0.000 TC/(μmol/L)治疗前11.69±5.13 12.69±5.82 0.8253 0.412治疗后5.32±2.87 7.80±3.55 3.4785 0.001 ALB/(μmol/L)治疗前18.49±5.82 17.69±5.02 0.6664 0.507治疗后32.79±6.69 24.79±5.95 5.7214 0.000

表3 两组患儿凝血酶原时间对比 （±s,s）

组别观察组对照组t值P值例数41 41凝血酶原时间治疗前13.21±1.05 13.12±1.11 0.3772 0.707治疗后14.02±1.79 13.15±1.76 2.2191 0.029活化部分凝血酶原时间治疗前27.69±1.24 27.67±1.17 0.0751 0.940治疗后15.35±1.12 28.16±1.25 48.8715 0.000

2.5 两组患者病情治疗总有效率对比

同对照组肾病综合征患儿病症治疗总有效率（78.05%）对比，观察组治疗总有效率（97.56%）获得显著性提高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿病情治疗总有效率对比 例

3 讨论

作为泌尿系统疾病，小儿肾病综合征是指患儿肾小球滤过膜通透性增高，进而诸多血浆蛋白伴随尿液的情况［11-12］。临床主要表现为高脂血症、蛋白尿、水肿以及低蛋白血症等。尤其在高脂血症的影响下，使患儿的血液表现高凝情况，血栓概率显著增加，病程进展严重［13-14］。对于此类患儿而言，其体内凝血因子水平显著降低，相反β-血栓球蛋白水平以及纤维蛋白原水平表达显著升高，自身血小板凝聚力显著增加，从而使抗纤溶酶活性显著降低［15］。肝脏脂蛋白合成增加以及脂代谢异常的影响，引起高脂血症，进而使肾小球损伤愈发严重，最终呈现蛋白尿漏出的现象［16-17］。

采用抗凝疗法治疗小儿肾病综合征，可使患儿病症获得缓解，患儿的痛苦得到缓解。在具体选择药物对激素耐药性肾病综合征患儿施治期间，糖皮质激素较为常见，其对患儿的炎性反应可以有效控制，可以使肾小球基底膜的通透性明显改善。但是对于激素耐药性小儿肾病综合征，其P-gp170 表达水平往往较高，所以需要激素联合免疫抑制剂共同治疗，常见的免疫抑制剂有环磷酰胺和他克莫司等。环磷酰胺作为细胞周期的非特异性药物，主要通过多种免疫细胞来抑制免疫，降低抗体水平，从而控制非特异性炎症，常被广泛应用于肾病综合征以及系统性红斑狼疮的治疗。临床选择双嘧达莫对肾病综合征患儿施治期间，与血栓形成抵抗以及血小板聚集抑制两方面可以发挥显著效果，对其作用机制加以分析，其主要通过抑制血小板进行腺苷摄取以及抑制磷酸二酯酶，将腺苷酸环化酶进行激活，将血小板生存时间显著延长，从而对于表现出的聚集现象加以抑制。同对照组肾病综合征患儿病症治疗总有效率（78.05%）展开对比，观察组肾病综合征患儿总有效率（97.56%）获得显著性提高。本研究观察组采用环磷酰胺片联合双嘧达莫治疗，患儿的凝血酶原时间明显延长，而活化部分凝血酶原时间明显缩短。分析上述结果的原因为，环磷酰胺片+双嘧达莫药物的联合应用，通过对血小板聚集现象加以抑制以及将炎性反应加以控制，可以使治疗效果显著，有效证明选择环磷酰胺片+双嘧达莫治疗激素耐药性肾病综合征疾病的价值所在。

综上所述，激素耐药性肾病综合征患儿合理选择环磷酰胺片联合双嘧达莫施治，可以有效缓解水肿症状、缓解血液高凝状态以及改善肾功能指标。