不同手术方式治疗终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床价值研究

陈荣秀

（河南圣德医院 妇产科，河南 信阳 464000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期较为常见的一种并发症，是一种较为特殊的异位妊娠类型。近年来该病发生率随着剖宫产率的增加而不断上升，患者若未接受规范处理，可导致子宫破裂而诱发大出血，导致患者死亡，故临床一旦确诊，应及时终止妊娠［1-2］。目前，手术方案是临床终止妊娠首选方式，其中子宫动脉栓塞术、清宫术等方式较为常用，但部分患者仍需采用子宫切除术或子宫病灶切除术来终止妊娠，而临床对其疗效仍存在较大争议［3］。鉴于此，本研究将探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠采用子宫切除术和子宫病灶切除术治疗的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2016年1月至2018年 2月收治的终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者94 例，按治疗方式不同分为试验组和对照组。试验组52 例，年龄 24～38 岁，平均 （30.26±4.11） 岁；孕次 2～4 次，平均 （2.86±0.52） 次。对照组42 例，年龄 24～39 岁，平均 （31.02±4.16） 岁；孕次2～5 次，平均（2.90±0.55）次。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 无凝血功能障碍；无重要脏器功能不全；临床资料完整者；无意识功能障碍、精神系统疾病；患者知情手术内容，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 伴有严重内科疾病；合并恶性肿瘤疾病；伴有严重全身急性感染疾病。

1.3 方法

试验组采用子宫病灶切除术：患者取截石位行全身麻醉，排空膀胱，使用阴道拉钩将宫颈、阴道暴露，宫颈前唇用宫颈钳夹住向下牵拉使阴道前穹窿显露，将稀释后的6 u 垂体后叶素注入膀胱宫颈下方，形成水垫分离宫颈和膀胱间隙。于宫颈上唇处做一长约3 cm 横切口，打开膀胱并上推至腹膜反折处，显露子宫峡部瘢痕，将瘢痕组织切开，横向梭形切除包块，吸刮术吸出绒毛及胚胎组织，将周围5 mm 处瘢痕组织切除，止血后使用生理盐水冲洗切口，子宫肌层用可吸收线连续缝合，随后将阴道黏膜层缝合，留置引流管后，术毕。对照组采用子宫切除术：患者取截石位行全身麻醉，取下腹正中切口入腹，探查子宫及附件组织情况，止血钳钳夹子宫动脉上行支流，离断圆韧带、骨盆漏斗韧带后，切开子宫膀胱腹膜反折，游离子宫颈和子宫体后，将子宫提起，将阴道前穹窿切开，钳夹并提起阴道前壁后，将子宫切除，消毒阴道断端，随后用可吸收线行连续缝合，彻底止血后，关闭腹部切口，留置引流管，术毕。两组患者术后均予以抗生素使用48 h 以预防感染。

1.4 观察指标

比较两组妊娠包块直径、终止妊娠时孕周、出血量等指标；记录子宫瘢痕妊娠危急状态发生率，即严重盆腔感染、失血性休克、子宫穿孔及弥散性血管内凝血等严重情况；记录两组术后72 h 内输血率；记录两组术后阴道血肿、感染、出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

试验组妊娠包块直径、终止妊娠时孕周、出血量较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较 （±s）

表1 两组围术期指标比较 （±s）

组别对照组试验组t值P值例数42 52妊娠包块直径/mm 90.26±24.15 60.35±20.14 6.548 0.000终止妊娠时孕周/周12.26±2.01 9.25±1.28 8.816 0.000出血量/ml 502.36±20.14 416.35±19.84 20.756 0.000

2.2 临床结局

试验组子宫瘢痕妊娠危急状态发生率、输血率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症

试验组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组临床结局比较 例（%）

表3 两组并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指再次妊娠后孕囊着床于子宫瘢痕处，是一种较为特殊的妊娠，发生率随着剖宫产率的增加而不断上升，患者若不及时接受规范处理，随着孕周的增长，可增加胎盘植入、胎盘粘连的发生率，甚至引起子宫破裂、大出血等情况，严重危害女性患者的生命安全，因此早期终止妊娠对改善患者生存质量具有重要意义。

临床研究指出，多数孕周≤8 周的患者采用经阴道清除术即可获取良好疗效［4］。临床资料显示，孕周超过8 周是诱发患者大出血的一种高危因素，因此治疗孕周超过8 周患者应注重预防大出血措施［5］。经阴道手术、子宫动脉灌注甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞术虽是临床常用的治疗手段，但对较大孕周的治疗经验相对缺乏，以往临床经验总结，对于孕周超过11 周患者多采用子宫切术治疗，对于孕周在9～11 周患者多采用子宫病灶切除术治疗，故临床可依据患者孕周情况合理选用手术方式，以降低大出血发生率［6］。研究显示，对于妊娠物包块直径＜30 mm 的患者采用宫腔镜手术或刮宫术治疗效果较为明确，但对直径超过30 mm 的患者治疗效果不理想，易残留妊娠物［7］。而本研究中试验组患者妊娠包块直径＞60 mm，对照组患者妊娠包块直径＞90 mm，由此可见，妊娠包块直径越大，则子宫切除的风险越高，因此临床妊娠包块直径大小可作为选择治疗术式的重要参考依据。

子宫瘢痕妊娠危急状态是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中较为棘手的问题，诱发因素较多，包括妊娠包块大小、孕周、治疗方式等，且在治疗过程中可增加大出血的风险，增加输血率［8］。本研究结果显示，试验组子宫瘢痕妊娠危急状态发生率、输血率较对照组低，由此可见，对子宫瘢痕妊娠危急状态患者可首选子宫病灶切除术治疗，能有效降低大出血几率，降低输血率。近年来，随着临床医学的不断研究，认为子宫病灶切除术是治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠最为有效、确切的治疗方式，可有效修补子宫瘢痕缺损、控制出血；且随着微创技术不断提升，经阴道或腹腔镜等途径进行手术不仅可减轻手术对机体创伤性，还利于降低术后并发症发生率，改善患者预后［9-10］。本研究结果显示，试验组并发症发生率较对照组低，可见子宫病灶切除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠安全可靠。但本研究因纳入样本量较少，研究结果存在一定局限性，故临床仍需大样本量研究进一步证实结果真实性。

综上所述，对于妊娠包块直径在60～85 mm、孕周在9～11 周的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者采用子宫病灶切除术治疗效果确切，可降低并发症发生率，改善临床结局；而对于孕周超过11 周且妊娠包块直径较大者建议采用子宫切除术治疗。