腹腔镜脾切除治疗术前血小板计数＜10×109/L的复发性原发免疫性血小板减少症的疗效

曹磊，郑昆明，王宏磊，廖毛毛，薛峰，张磊，赵永捷，江涛△

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种自身免疫性疾病，由于自身血小板抗体的存在，血液循环中的血小板结合自身抗体后被脾脏和肝脏的网状内皮系统加速清除。而且自身抗体还影响巨核细胞的产生和循环中血小板的功能。脾脏不仅是血小板清除的重要器官，也是血小板抗体产生的主要部位［1-2］。ITP患者经一线药物治疗后效果不显著、无效或无法耐受时，脾切除作为二线治疗中有效率较高的一种方法，被广泛应用于复发性ITP的治疗，其中腹腔镜脾切除（Laparoscopic splenectomy，LS）由于微创、出血少等优势［3-4］，成为近些年来外科医生在治疗复发性ITP时的主要选择。但是，脾切除后并不能使所有患者受益，尤其对于术前血小板计数（PLT）极低（PLT＜10×109/L）的患者，术中需要面对PLT降低所带来的手术安全性问题，术后还可能出现一系列并发症，严重时甚至危及患者生命。我院2006年3月—2016年6月采用LS治疗术前1 d PLT＜10×109/L的复发性ITP患者17例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男8例，女9例；年龄16～72岁，平均（42.18±15.70）岁；病程0.5～17年，中位病程2（1，5.5）年。出血部位以皮肤、齿龈最为多见，分别为11例（64.71%）、7例（41.17%）；术前CT检查提示6例（35.29%）脾脏长径＞12 cm判断为脾大。所有患者均在中国医学科学院血液病医院按成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）［5］确诊为ITP。并经正规糖皮质激素、免疫抑制剂（如免疫球蛋白等）治疗后至少具有下列情况之一：（1）正规糖皮质激素治疗无效、病程迁延6个月以上。（2）泼尼松治疗有效，但维持量大于30 mg/d。（3）有使用糖皮质激素的禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 所有患者均于手术前静脉滴注或口服糖皮质激素，输注免疫球蛋白封闭单核巨噬细胞系统后，输注血小板16 U，尽可能将PLT升至30×109/L以上，对于术前PLT难以升至30×109/L者，术中继续输注血小板16 U以保证手术安全性。

1.2.2 手术操作步骤 全麻后，脐部戳孔（10 mm）置入腹腔镜镜头，左腋前线肋缘下2 cm置入戳孔（12 mm）作为主操作孔、左腋中线肋缘下2 cm戳孔（5 mm）、剑突下2 cm戳孔（5 mm）作为辅助操作孔，探查腹腔、盆腔，注意脾门部，横结肠系膜，大网膜等处有无副脾存在，发现副脾一并切除。首先，抬起脾下极，超声刀切开脾结肠韧带，由脾结肠韧带入路游离脾下极，结扎自胰尾脾血管发出的胃网膜左血管（图1A）。自脾下极向上游离脾胃韧带，游离过程中结扎离断2～3支胃短血管，显露脾动静脉（图1B）。分离脾动脉、脾静脉，切割闭合器Endo-GIA（白钉，45 mm）切断脾蒂（图1C）。如脾动静脉分支较多，采用二级脾蒂分离方式，予以Hemo-lock分束夹闭（图1D）。切除脾脏，置入标本袋后，自脐部Trocar孔取出，捣碎取出标本。脾窝处常规放置引流管引流2～5 d。

Fig.1 Operative steps of laparoscopic splenectomy图1 腹腔镜脾切除手术步骤

1.2.3 观察指标 收集患者术前激素以及免疫球蛋白治疗是否有效、是否存在脾大、PLT、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB），术中血小板输注情况、出血量，术后住院时间、PLT及并发症等指标。

1.2.4 ITP脾切除术后短期疗效的判定 手术疗效的评估参照成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）［5］疗效评判的标准。完全反应：2次PLT≥100×109/L，2次计数间隔时间＞7 d，无出血表现；部分反应：2次PLT≥30×109/L，间隔时间＞7 d，比基础PLT增加2倍以上，且无出血表现；无反应：PLT＜30×109/L，或PLT增加不到基础值的2倍或有出血表现。将完全反应和部分反应设为有效，将无反应设为无效。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前凝血功能及PLT 所有患者术前凝血功能均基本正常。PT（13.54±1.07）s；APTT（30.92±3.55）s，FIB（2.59±0.78）g/L。本组17例复发性ITP患者术前1 d PLT＜10×109/L，其中PLT＜1×109/L者5例，中位PLT为2.0×109/L。术前应用免疫球蛋白封闭治疗有效，术前输注血小板后，手术当天PLT≥30.0×109/L者11例，余6例PLT＜30.0×109/L者术中继续输注血小板16 U。

2.2 患者围手术期情况 本组17例患者均顺利完成LS，无一例中转开腹；术后3～4 d经腹腔彩超证实腹腔无明显积液后拔除引流管。术中均未出现明显的腹腔出血、创面渗血，术后均未发生皮下气肿、感染、腹腔包裹性积液、血栓形成等并发症。术中发现存在副脾者2例，均位于大网膜上，术中予以切除。手术时间（156.76±17.90）min；术中出血量20～400 mL，中位出血量 50（20，175）mL；术后住院时间（7.47±1.94）d，术后均无输注血小板等情况。伴有脾肿大者手术时间长于无脾肿大者（P＜0.05），术中出血量和术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术中脾蒂采用直线切割闭合器处理者与采用二级脾蒂分离法处理者手术时间、术中出血量和术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.1 The effect of splenomegaly on operation表1 脾肿大对手术的影响

Tab.2 The effect of treatment of splenic pedicle on operation表2 脾蒂处理方式对手术的影响

2.3 术后疗效分析 17例患者中术后1 d PLT＞100×109/L者10例；PLT（30～100）×109/L 5例，PLT＜30×109/L者2例。总体有效12例，包括完全反应者11例和部分反应者1例，其余5例无效。ITP患者术后1 d PLT≥100×109/L者的有效率明显高于术后1 d PLT＜100×109/L者（P＜0.05），不同年龄、性别、病程、是否伴有脾大和术前免疫球蛋白封闭治疗等因素间术后有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

脾脏是破坏血小板的重要场所，切除脾脏可去除产生抗体的器官和破坏血小板的场所，使外周血中PLT上升［1-2］。ITP患者经一线治疗后效果不显著、无效或无法耐受时，脾切除术被认为是二线治疗中有效率较高的一种方法。LS用于治疗复发性ITP患者具有损伤轻、术中术后出血量和并发症少、恢复快的优点［3-4］。

Tab.3 Analysis of factors influencing response at laparoscopic splenectomy表3 ITP患者不同临床特征LS术后疗效的比较 （例）

LS治疗PLT极低的ITP患者，术前是否需要输注血小板以减少出血事件的发生尚存争议，术中分离脾门时出血以及创面的渗血是手术面临的最严重的安全问题。多数学者认为行LS治疗需术前PLT＞30×109/L［6］，也有学者认为在围手术期对PLT极低的ITP患者进行血小板输血没有必要，即使术前PLT＜1×109/L，手术也是安全的［7］。本研究中17例ITP患者术前PLT均＜10×109/L，但其凝血功能均正常，术前行积极的药物治疗尽可能地将血小板提升至30×109/L，但对于PLT难以升至理想水平的患者，在术中连续输注16 U血小板的情况下实施手术，无一例发生术中术后明显渗血、术后感染、腹腔积液、血栓形成等并发症。同时本研究比较了患者是否存在脾肿大以及两种不同的脾蒂处理方式对于手术安全性的影响，结果显示，伴有脾肿大者手术时间要显著长于无脾肿大者，但两者术中出血量、术后住院时间无明显差异；二级脾蒂分离与脾蒂切割闭合法对于手术时间、术中出血量、术后住院时间的影响无明显差异。因此笔者推测ITP患者PLT极低并不一定会导致术中难以控制的渗血，对于术前PLT＜10×109/L的患者，术前是否继续输注血小板仍值得商榷，保证手术安全性的关键是患者术前凝血功能无明显异常。

目前研究表明腹腔镜脾切除术治疗ITP的长期总有效率为55%～88%［8-10］，脾脏切除后并不能使所有患者受益，寻找预测LS治疗ITP术后疗效的指标是目前临床研究的热点之一。既往研究发现，患者年龄、性别、术前对激素的反应、是否遗留副脾、术前PLT、术后PLT峰值等可能是影响术后长期疗效的因素［11-14］，但目前尚无定论。本研究结果显示，采用LS治疗PLT极低的ITP患者17例，术后整体有效12例，包括完全有效11例和部分有效1例。患者年龄、性别、病程、是否伴有脾肿大、术前免疫球蛋白封闭治疗等因素对术后疗效影响不明显，与以往研究结果不一致，其原因可能是随访时间和病例纳入标准不同所致。但术后1 d PLT≥100×109/L者的术后有效率高于术后1 d PLT＜100×109/L者，提示术后1 d PLT可能是影响和预测LS对于复发性ITP患者短期疗效的指标。

综上所述，LS治疗PLT极低的复发性ITP患者安全、有效，对于内科治疗无效或不能耐受的患者，如无脾切除禁忌证，建议积极行LS。对于术前PLT＜10×109/L者，若凝血功能无异常，施行LS仍是安全的。术后1 d PLT可能是预测LS治疗ITP疗效的指标。