双膜血浆置换治疗高脂血症性急性胰腺炎的效果观察

李 雯 ，王书鹏 ，刘继喜 ，李海水 ，陈德生 ，孙力超 ，段 军 ★

（1．中日友好医院 外科重症医学科；2．消化内科；3．急诊科，北京 100029）

高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）常起病急骤且病情危重，研究表明[1]，HLAP的重症比例、器官衰竭的发生率和复发率均高于其他原因所致的胰腺炎。早期治疗不仅需要针对炎症介质，还要快速降低游离脂肪酸以减轻其对胰腺组织的损伤作用。研究显示血浆置换治疗HLAP取得了很好的疗效[2，3]，但血浆置换通常需要较大量的血浆，而双膜血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）则可不受此限制。现将我科采用DFPP治疗HLAP的22例患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年8月1日～2018年11月31日，我科收治的22例HLAP患者，年龄28～55岁，中位年龄38岁，其中男16例、女6例。所有病例均达到重症急性胰腺炎标准[4]，伴随治疗前的基础血清甘油三酯（triglycerides，TG）≥11.30mmol/L 或血清TG值虽为5.6～11.30mmol/L，但血清呈乳糜状，排除其他原因所致的胰腺炎。其中12例给予补液、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗，作为对照组；10例在补液、抑酸、抑制胰酶分泌等基础上，同时给予DFPP治疗，作为治疗组（见表1）。2组患者初始APACHEⅡ评分及TG的差异均无统计学意义（均 P＞0.05）（见表1）。

1.2 研究方法

对照组给予禁食水、补液、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗；治疗组在上述治疗方案基础上在入院确诊当天于床旁行DFPP，每例患者病程中做DFPP1～3次，每次持续时间2～4h。采用日本旭化成血浆净化装置，设备型号PlasautoΣ，以低分子肝素 0.3～0.5ml抗凝，血流速 120～150ml/min，分浆量20%～25%，弃浆量为分浆量的20%，置换量为弃浆量的100%，一级血浆分离器为OP08，成分血浆分离器为EC50，置换血浆的配方为乳酸钠林格500ml加人血白蛋白50ml。

1.3 观察指标

所有患者 TG降至 5.65mmol/L和/或 5.65 mmol/L以下需要的时间（降脂时间）、ICU住院时间及住院费用。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量数据若为正态分布用均值±标准差表示，非正态分布用中位数（M）、四分位数（P25-P75）表示。若数据符合正态分布且方差齐性采用配对t检验，正态分布但方差不齐采用t’检验，不符合正态分布采用配对秩和检验。

表1 2组患者初始病情及治疗方案的对比

表2 2组患者降脂时间、ICU住院时间及住院费用的对比

2 结果

2.1 床旁双膜血浆置换的安全性

10例行床旁DFPP的治疗组患者中，1例出现穿刺部位渗血，予压迫后好转，余均无不良反应发生。

2.2 疗效

治疗组的降脂时间及ICU住院时间明显短于对照组（P＜0.01），但住院费用明显高于对照组（P＜0.05）（见表2）。

3 讨论

HLAP是高TG血症引起的胰腺炎，其确切的病理生理机制尚不明确，但高TG血症无疑在HLAP的发生发展中起着至关重要的作用，一方面HLAP时体内TG水解产生的大量游离脂肪酸产生组织毒性直接损伤胰腺细胞和小血管；另一方面过高的TG可造成胰腺小动脉和微循环发生急性脂肪栓塞，从而加重胰腺的缺血坏死[5]，导致病情进展，故HLAP多病情较重，多器官功能障碍综合征的发生率高于其他原因胰腺炎[6]。因此，如何在短期内迅速降低TG水平，打破这种恶性循环在HLAP的治疗中显得格外重要。多数情况下，通过禁食、补液等方法，可以使HLAP患者的血清TG水平降低，但重症HLAP患者病情重，血清TG水平更高，上述治疗方法起效慢，病情进展迅速，死亡率高[7]。

血浆置换从1978年开始用于治疗HLAP，是将患者血液经血泵引入血浆分离器，将分离出的血浆弃去，把所需成分输回体内，达到清除患者血浆中TG及炎症因子等致病物质的目的[8]。可迅速降低TG水平，减轻全身炎性反应，其降低TG的有效率达75%以上[9，10]。且有研究表明，在血浆置换的过程中应用枸橼酸抗凝可降低死亡率[11]。血浆置换每次约需新鲜冰冻血浆2000ml～3000ml，临床上常因不能及时、持续地获得足量血浆而延误治疗，因此尝试应用DFPP进行治疗。

DFPP是近年来在膜分离技术上发展出的血浆置换新技术，利用血浆成分分离器进一步分离患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子并丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内，每次需要的血浆量仅为血浆置换的10%～15%，在血浆供给不足时可使用4%～5%白蛋白进行替代[12]。

APACHEⅡ评分由年龄、急性生理指标和慢性健康状况3个部分组成，通过参照年龄、各脏器系统功能和是否急症手术等来评估患者的生理储备能力，通过检测12项临床常用的指标来了解患者的生理改变。因其较客观、亦较全面，现已被广泛应用于多种危重患者的预后评估。研究表明[13]APACHEⅡ评分对HLAP患者在预测病情严重程度方面有较高的准确性。本研究的2组患者初始APACHEⅡ评分的差异无统计学意义，说明2组患者初始的病情严重程度是基本一致的。

有研究报道血浆置换可明显降低HLAP患者的TG水平，是一种安全有效的治疗方式[14]，但对双膜血浆置换治疗HLAP的报道相对少见。本文将未进行血液净化治疗及予DFPP的HLAP患者做对比，提示治疗组的降脂时间及ICU住院时间明显短于对照组，证明DFPP对HLAP治疗有效，但住院费用明显升高，但本研究结果尚需更大样本量的研究进一步证实。