从肝论治针刺风池穴对原发性开角型青光眼眼压的即效观察

张曦文 ，杨光 ，童毅 ，柳蕙心

青光眼是一种病理性眼压间断或持续升高而导致视神经萎缩和视野缺损的致盲眼病。目前全球范围内原发性开角型青光眼 （primary open angle glaucoma，POAG）占青光眼患者的70%[1]。临床上POAG对视功能的损害主要体现为对视神经乳头及纤维层的损伤，而眼压升高是其发病机制中最重要也是目前唯一可有效治疗干预的影响因素。针刺作为一种除药物或手术外调控眼压的中医补充疗法，以往多见于针刺单穴、多穴、辨证取穴和耳尖放血等研究[2]，单穴联合针刺手法对眼压的影响少有报道。中医认为气郁、痰火、瘀血等致目中玄府闭塞、神水瘀积为青光眼发病的主要病机。本研究为前瞻性研究，通过针刺风池穴，探讨了捻转泻法、留针法及不施以针刺的方法对肝郁气滞型POAG患者眼压的即刻临床效应，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例来源于2016年11月—2017年11月在天津中医药大学第一附属医院、天津医科大学眼科医院门诊收治且眼压控制稳定的肝郁气滞型POAG患者。本研究收录入组107例（209只眼），其中双眼发病102例（204只眼），单眼发病5例（5只眼），25例（47只眼）为青光眼术后。所有患者依随机数字表法分为泻法留针组36例（70只眼）、空白留针组35例（69只眼）及静坐组36例（70只眼）。其中泻法留针组男17例（34只眼），女19例（36只眼），平均年龄（46.03±16.71）岁，平均病程（7.11±3.80）年；空白留针组男18例（35只眼），女17例（34只眼），平均年龄（46.77±17.78）岁，平均病程（5.77±3.80）年；静坐组男19例（36只眼），女17例（34只眼），平均年龄（46.83±17.75）岁，平均病程（5.93±3.78）年。3 组患者在性别、年龄、病程、患眼等一般资料方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准：开角型青光眼根据（刘家琦《实用眼科学》[3]）拟定，眼压＞21 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；青光眼性视乳头损害和 （或）视网膜神经纤维层缺损，视杯/视盘（C/D）＞0.6，血管爬行，双眼不对称，特别是垂直径的扩大；青光眼性视野缺损（旁中心暗点、鼻侧阶梯暗点、弓形暗点）；房角镜检查前房角开放。

中医证型辨证标准：肝郁气滞证根据 （李灿东《中医诊断学》[4]）拟定，情志抑郁，胸胁、少腹胀痛，苔薄白，脉弦与气滞症状并见即可诊断。

纳入标准：（1）确诊为原发性开角型青光眼并符合上述诊断及辨证标准，不合并其他眼病；（2）患者眼压均为手术或降眼压药物控制于10~30 mm Hg之间，且用药品种、次数稳定；（3）年龄在18岁以上，75岁以下，性别、病程不限。

排除标准：（1）不符合诊断标准及纳入标准者；（2）年龄在 18 岁以下，75 岁以上者；（3）伴有糖尿病（血糖未有效控制者）、高血压等全身严重原发病，精神病患者；（4）月经期、妊娠期、哺乳期女性；（5）伴有针刺禁忌症及晕针史者；（6）高度近视患者（双眼或单眼屈光度＞6.0 DS）。

剔除标准：依从性差，无法按要求完成针刺及眼压测量者；对针刺敏感者（首次针刺实验后即刻眼压升高＞10 mm Hg）。

1.3 治疗方法

针刺操作时间统一定为上午8:00~9:00。患者取端坐位，暴露针刺部位后，静坐休息5~10 min，采用0.25 mm×40 mm华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产），局部皮肤常规消毒，取双侧风池穴（胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中），针尖向对侧眼内眦方向徐徐刺入1.0~1.2寸至得气，以出现局部酸胀或向对侧头顶、眼眶放射感为宜。所有患者无论单眼、双眼发病，均针刺双侧风池穴。

1.3.1 泻法留针组 进针得气后，进行捻转泻法操作，手法参照全国高等中医药院校规划教材《刺法灸法学》[5]，施术者位于患者针刺同侧，右手持针，持续均匀捻转针体，捻转幅度约360°，频率约100 r/min左右，拇指向后捻转的用力重，向前退回时用力轻；双侧风池穴每次行针2 min，留针20 min，常规出针。

1.3.2 空白留针组 取穴及进针均同泻法组操作。进针后不采用任何补泻手法，仅留针20 min，常规出针。

1.3.3 静坐组 在继续接受原来抗青光眼药物治疗的基础上，嘱患者身心放松，闭目静坐20 min，不行针刺。

1.4 测量方法及观察指标

选择拓普康非接触眼压计（CT 80A）进行测量，患者取端坐位，连续测量3次且在5 min内完成测量，取差值在3 mm Hg之间的3次眼压平均值。观察指标为患者开始针刺前5 min内及出针后5 min内的双眼/单眼眼压值，单位mm Hg。所有患者针刺前后均由同一人完成测量及针刺操作。

1.5 临床疗效标准

参考 《中医病症诊断疗效标准》（国家中医管理局颁布，1994年）[6]结合临床拟定。

显效：眼压较针刺前下降值≥5 mm Hg，且眼压下降至正常或接近正常范围。

有效：眼压较针刺前下降值＞0 mm Hg并＜5 mm Hg，且眼压下降至正常或接近正常范围。（根据统计要求，眼压下降>0即视为统计学的“有效”，并非与临床有效完全对应）

无效：眼压较针刺前无下降或上升。

总有效率=（显效眼数+有效眼数）/总眼数×100%

1.6 统计学方法

所有数据经spss17.0统计软件处理，年龄、病程、眼压等计量资料经正态性检验后，符合正态分布（P＞0.05），以（x¯±s）表示；计数资料以频数、百分比表示。计量资料组内前后比较差值d不符合正态分布（P＜0.05），采用 Wilcoxon 符号秩和检验；3 组均数间比较采用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验。率的组间比较采用2检验，多组等级资料采用K-W秩和检验分析。所有的统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者针刺前后眼压变化情况比较

针刺前3组间眼压差异比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。针刺后3组间眼压差异有统计学意义（P＜0.01）。针刺后泻法留针组眼压的下降值明显大于空白留针组及静坐组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且静坐组眼压明显低于空白留针组眼压（P＜0.05）。各组针刺前后比较,泻法留针组针刺后眼压较针刺前显著下降，有统计学意义（P＜0.01），静坐组及空白留针组眼压针刺前后均无统计学意义（P＞0.05）；静坐组眼压可较针刺前稍下降，空白留针组眼压相比针刺前略有上升，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。 （表 1）

表 1 3 组患者针刺前后眼压变化情况比较（mm Hg，

表 1 3 组患者针刺前后眼压变化情况比较（mm Hg，

注：*针刺后3组间比较，P＜0.01；#针刺后分别与空白留针组、静坐组比较，P＜0.05；△与针刺前比较，P＜0.01。

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2.2 3组患者针刺后临床疗效比较

针刺后，泻法留针组总有效率为84.3%，显著优于静坐组的 60%（χ2＝10.272，P＜0.05） 及空白留针组的 43.5%（χ2＝25.124，P＜0.01）。 静坐组与空白留针组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组间总有效率的差异有统计学意义（χ2＝31.337，P＜0.01）。（表 2）

表2 3组患者针刺后临床疗效比较[眼只数（率）]

3 讨论

中医认为POAG主要由风、火、痰、瘀及气血失和、气机阻滞，目中脉络失畅,玄府壅塞，神水瘀积等导致。《外台秘要》曰：“此疾之源皆于内肝管缺，眼孔不通”[7]；另据“血水同治理论”[8]，目络血瘀可导致局部神水瘀积，继之又加重脉络瘀滞，二者互为因果。正如王清任《医林改错》[9]：“气血凝结，壅塞津门，水不得出”，神水运行不畅引起眼压升高。治疗宜疏肝理气，活血利水。“血实宜决之”，故通络活血，有助于神水通畅、降低眼压。此外，POAG属中医之“青风内障”，以风为名，说明其发生发展与风邪和“风木之脏”密切相关。肝经在头面部无穴位，故取与之相表里之胆经风池穴。风池为目病要穴，常用于疏风通络，针刺疏导眼部浮阳之气，祛瘀通络，通畅神水，活血明目。

近年研究证实针刺通过中枢调节支配眼球的交感神经，激活睫状肌受体减少房水生成[10]，并调节血管活性，解除痉挛，降低外周阻力；恢复小梁网结构，使房水排出系统平滑肌松弛，增加房水排出等[11]，均是针刺降低眼压的可能机理。影响眼压变化的因素颇多，如自然生理波动、药物、睡眠及情绪、饮水、阅读等，观察针刺后即时眼压保证了针刺对眼压影响的真实性。风池穴近年来应用于降眼压治疗疗效确切，并有合理调整昼夜眼压波动作用[12-14]。同时其通过降低高血压患者外周血管阻力，修复受损的血管内皮，降低血中TXB2含量[15-16]，效果明显。周文新等[17]通过针刺前后的眼血流图观察表明针刺对视乳头微循环障碍具有显著调整作用。从解剖结构讲，供应视网膜内层和筛板后视网膜血流的眼动脉为颈内动脉在颅内段的第一个分支，而大脑后动脉是颈动脉与椎动脉系统的临界血管[18]。风池穴为增加椎基底动脉供血的首要穴位，针刺时可增强对深层椎动脉刺激。颈动脉血流变异常为POAG重要发病机制之一，因此在增强颈动脉与脑部供血供氧的同时，可改善眼动脉灌注。文献报道[19]以风池为主穴针刺可通畅颈内动脉与眼动脉血循环，有利于视神经血流供应。国外研究发现[20]，眼压增高及视网膜低灌注等造成的青光眼视神经损害关键在于RGC神经节细胞的凋亡。BDNF是对RGCs保护作用最强的神经营养因子，动物实验[21]证实了针刺可以上调BDNF表达，降低RGCs凋亡率，此为针刺延缓青光眼神经损害进展的可能机制。

在本研究中，针刺后泻法留针组眼压较针刺前下降最为明显，与传统中医及针灸理论“实则泻之”相符合，排除房角因素后，经行捻转泻法的患者眼压下降值明显大于静坐组和空白留针组，推测泻法的机理在于行血分之滞，即增加血流，加快流速使房水与小梁的代谢产物随血运排出。风池穴治疗高血压的临床观察均为加强电针或提插捻转刺激达到降压效应[16,22]，说明泻法降低眼压可能与强刺激有关。因此临床操作时加强穴位刺激可能更利于提高治疗青光眼的疗效。静坐组眼压亦有所下降，但下降幅度较小，分析为静坐时情绪安定、血液流动及房水代谢平稳所致。情绪波动等会使眼压升高，静坐眼压下降符合房水代谢的生理规律。体位也会影响眼压变化。WONIAK等研究表明，卧位较坐位更会升高巩膜静脉压进而引起眼压轻度上升。正常人眼压值卧位可比坐位高 2.4 mm Hg，而青光眼患者两种体位的差值则更大，达到 5.6 mm Hg[23-24]。空白留针组眼压有轻度升高，应为针刺刺激后的应激反应所致。针刺风池穴会对眼区血管、神经调节等产生一定影响，可能会使眼压升高或下降，但此种改变会随时间而逐步减弱，前期研究[25]证实不论眼压升高或下降，3 h后基本恢复为针刺前水平。

本研究初步观察了风池单穴不同手法下的眼压即时变化，结果似可说明针刺对眼局部有 “调节阴阳”，恢复生理平衡的双向调节作用。但针刺作为施加因素亦有多种选择，不同选穴、不同手法、刺激量等组合对每个患者眼压的影响不能一概而论。如何优化针刺治疗方法及探究其机制尚有待进一步观察研究。