瘢痕子宫产妇再次妊娠行阴道试产的可行性及影响因素

李剑红 吴晓玲

[摘要] 目的 分析瘢痕子宮产妇再次妊娠经阴道试产分娩的可行性与相应的影响因素。 方法 选取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宫再次妊娠产妇300例为研究对象;按照随机数字表法结合自愿原则将产妇分成对照组与观察组，每组各150例;对照组予以常规围产期保健及指导措施，观察组在对照组基础上联用体重控制方案，分析组间单因素及多因素结果。 结果 观察组分娩时间、住院时间均显著缩短于对照组（P<0.05）;观察组产前BMI、产时出血量均显著低于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率稍低于对照组（P>0.05）;A组阴道试产时间均<7 h，B组阴道试产时间≥7 h者111例、<7 h者27例，组间数据比较存在显著性差异（P<0.05）;A组妊娠期间母体增加体重<15 kg、15～20 kg、>20 kg与B组间比较，数据存在显著性差异（P<0.05）;瘢痕子宫产妇再次妊娠行阴道试产可行性Logistic回归分析多因素包括阴道试产时间、妊娠期间母体增加重量、产时出血量、产前BMI（P<0.05）。 结论 瘢痕子宫产妇再次妊娠时开展阴道试产存在一定的可行性，阴道试产时间、妊娠期间母体增加体重、产时出血量及产前BMI均为阴道试产可行性的影响因素。

[关键词] 瘢痕子宫;再次妊娠;阴道试产;影响因素

[中图分类号] R714.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）17-0063-04

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and corresponding influencing factors of vaginal trial production for second pregnancy in the puerpera with scarred uterus. Methods A total of 300 puerpera with scarred uterus who delivered the second time in our hospital from April 2018 to February 2019 were selected as subjects. According to the random number table method combined with the voluntary principle， the puerpera were divided into the control group and the observation group， with 150 cases in each group; the control group was given measures such as routine perinatal care and guidance. The observation group was further given weight control protocol on the basis of the control group. The single-factor and multi-factor results were analyzed between groups. Results The delivery time and length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）; the prenatal BMI and intrapartum hemorrhage volume in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; the incidence rate of complications in the observation group was slightly lower than that in the control group（P>0.05）; the time of vaginal trial production in group A was <7 h. There were 111 cases in group B with vaginal trial production time ≥7 h and 27 cases with the time <7 h. There were statistically significant differences between the groups（P<0.05）; there were statistically significant differences in the gains of maternal body weight <15 kg， 15-20 kg and >20 kg in the group A compared with the group B during pregnancy（P<0.05）. According to the Logistic regression analysis， the multiple factors for the vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus included vaginal trial delivery time， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum hemorrhage， and prenatal BMI（P<0.05）. Conclusion It is feasible to carry out vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus. The time of vaginal trial production， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum bleeding volume and prenatal BMI are all influencing factors for the feasibility of vaginal trial production.

[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal trial production; Influencing factors

剖宫产作为难产产妇的主要解决方式在临床上应用率较高，而又因其失败率较低，使得选择经剖宫产结束分娩者不断增加。但目前，二胎政策在全国已经全面开放，加上国民物质条件的极大改善，瘢痕子宫产妇妊娠率不断提升，因此如何保证瘢痕子宫产妇再次妊娠的安全性就显得非常重要，而且其中高龄孕妇较多，这使得再次妊娠的安全性受到了一定的影响。现已有学者提出瘢痕子宫者经阴道分娩的可行性，并已在临床上开始应用[1-3]。本研究选取瘢痕子宫再次妊娠者300例，依据随机数字表法结合自愿原则将其分成对照组（n=150）与观察组（n=150），分析组间单因素差异及多因素，旨在探讨瘢痕子宫产妇再次妊娠时选择阴道试产方式分娩的可行性以及相应的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宫再次妊娠产妇300例为研究对象，依据随机数字表法结合自愿原则，将产妇分为对照组与观察组，每组各150例。对照组，年龄26～38岁，平均（31.43±3.25）岁，体重49～82 kg，平均（58.68±4.50）kg，孕次1～5次，平均（3.25±1.63）次，产次1～3次，平均（1.95±0.35）次;孕周37～41周，平均（39.50±0.59）周;距上次剖宫产24～45个月，平均（32.75±5.57）个月，胎儿体重2550～3492 g，平均（3345.50±223.79）g。观察组，年龄25～39岁，平均（31.27±3.46）岁，体重47～83 kg，平均（58.17±4.92）kg，孕次1～4次，平均（3.20±1.37）次，产次1～4次，平均（1.86±0.32）次;孕周37～41周，平均（39.32±0.64）周;距上次剖宫产25～47个月，平均（32.52±6.22）个月，胎儿体重2535～3480 g，平均（3390.52±250.67）g。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有瘢痕子宫产妇、家属均对研究内容知情同意，自愿参与，并签署知情同意书。

纳入标准：①入院后经腹部超声探查存在宫内单活胎，且头盆对称;②距离上次剖宫产至少24个月，且为子宫下段切口;③骨盆测量数值正常。排除标准：①凝血障碍、肿瘤;②传染性疾病;③严重内科及外科疾病;④入院后超声检出子宫下段瘢痕存在不连续、瘢痕处压痛等异常;⑤双胎、多胎妊娠。

1.2 方法

對照组予以常规围产期保健及指导措施，同时查体，比如测量身高、体重、测量骨盆及新生儿头部等;观察组在对照组基础上联用体重控制方案，主要包括以下几点：①于产妇孕13周前计算体重指数（BMI）数据，制定体重控制目标，确定责任医护人员，落实岗位责任制;同时加强培训，培训内容包括分娩风险计算公式，产前BMI、产时出血量等瘢痕子宫再次妊娠影响因素，医学心理学等;由科室主任、护士长及资深医护人员担任讲师，且鼓励科室内医护人员积极参与，定期考核，提升科室内医护人员专业素养。②由于很多产妇对分娩疼痛、剖宫产等方面不了解，加上产妇情绪变化明显异常，很容易出现焦虑、焦躁，需医护人员在了解其临床资料的前提下，通过面对面交流、播放视频、邀请参加专题讲座、发放健康资料手册等方式，向产妇、家属讲解瘢痕子宫、瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择技巧、再次剖宫产及相应的时机选择技巧，分娩后自我保健及科学喂养知识，消除产妇、家属的顾虑，舒缓其焦虑等负面情绪，提升其配合度，避免因情绪异常、不良心理状态对分娩结果造成不利影响，促使产妇正确对待阴道试产及再次剖宫产，选择勇敢面对。③分娩前，医护人员做好器械、药物及配血准备，持续监测产妇生命体征及阴道试产指征，第二产程予以会阴侧切术以缩短第二产程，以此降低对母婴的负面影响;若出现阴道异常出血、难产、胎儿窘迫或先兆子宫破裂等情况，需立即停止阴道试产，转为剖宫产;分娩过程中，需针对产前及产时出现的负面情绪，立即予以心理安抚。待宫口开全后，嘱其根据医护人员嘱咐，调整呼吸、体位，配合用力，直至分娩结束为止。④分娩后，常规进行软产道检查，及时发现瘢痕破裂，持续监测产妇生命体征，每隔15～30 min子宫按摩1次;告知胎儿情况;可予以其母婴接触，增加母婴感情。

1.3 观察指标

①组间时间指标、产前BMI及产时出血量差异，比较分娩时间、住院时间、产前BMI及产时出血量差异;②组间并发症发生情况差异，其中并发症发生情况按照宫缩乏力、胎儿窘迫、产后大出血分析;③观察组内不同亚组间资料比较，根据成功自然分娩、再次剖宫产将观察组内瘢痕子宫产妇分为A组及B组，比较两组试产时间、产前实验室指标及妊娠体重增加;其中，分娩时间按照<7 h、≥7 h，产前实验室指标按照血红蛋白、血小板、白蛋白、血肌酐、血尿酸、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）进行分析;妊娠体重增加按照<15 kg、15～20 kg、>20 kg进行分析。血红蛋白及血小板利用普朗XFA6100A型血液细胞分析仪检测，血肌酐、血尿酸、ALT均经由美国AWARENESS全自动生化免疫分析仪进行检测;APTT经上海禾午生物shhebio APTT检测试剂盒，利用凝固法进行检测;④瘢痕子宫产妇再次妊娠行阴道试产影响因素;其中，①、②、③为单因素分析，④为Logistic多因素分析。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，且经回归分析阴道试产影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组时间指标、产前BMI及产时出血量差异比较

观察组分娩时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）;观察组产前BMI、产时出血量均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3观察组内不同亚组间资料比较

观察组自然分娩12例（A组，8.00%），再次剖宫产者138例（B组，92.00%）;A组阴道试产时间均<7 h，B组阴道试产时间≥7 h者111例、<7 h者27例，组间数据存在显著性差异（P<0.05）;A组产前血红蛋白、血小板及白蛋白等实验室指标与B组间比较无显著性差异（P>0.05）;A组妊娠期间母体增加体重<15 kg、15～20 kg、>20 kg与B组间比较，数据存在显著性差异（P<0.05）。见表3。

2.4瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产分娩的可行性Logistic多因素分析

瘢痕子宫产妇再次妊娠行阴道试产可行性Logistic回归分析显示，阴道试产时间（OR=1.1652，P=0.0284）、妊娠期间母体增加重量（OR=1.7765，P=0.0225）、产时出血量（OR=1.4574，P=0.0168）、产前BMI（OR=1.7953，P=0.0054）均为瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产分娩的可行性的影响因素。见表4。

3讨论

瘢痕子宫通常是指因子宫手术或因剖宫产而造成瘢痕遗留的子宫，常见原因包括子宫肌瘤剔除术、清宫术、剖宫产等[4-6]。目前，随着宫腔镜在不同医疗机构中逐渐普及，将子宫粘连分解时对子宫肌层造成损伤者也纳入瘢痕子宫范畴内。国内临床上，非绝对医学指征者经由剖宫产分娩率一直居高不下，加上随着我国“二胎二孩”政策的全面开放，很多瘢痕子宫女性选择再次妊娠，且其中不少恐惧子宫破裂、产后大出血、腹腔脏器损伤及胎盘植入或不孕不育症等并发症发生风险，直接选择再次经剖宫产结束分娩，但需要注意的是，瘢痕子宫者妊娠后选择经剖宫产终止妊娠的围产期风险相对于非瘢痕子宫产妇更高，严重威胁母婴健康。因此，目前针对上述情况，医务人员提出瘢痕子宫产妇经阴道分娩方式结束妊娠的可能性，并已做出相应研究[7-8]。剖宫产产妇再次妊娠后对分娩方式的选择主要依赖于产科医生对子宫瘢痕愈合情况来决定，而产科医生考虑最多的是瘢痕子宫发生破裂的风险程度以及能否承受生产过程中产生的宫腔压力[9-10]。黄冬梅[11]研究发现，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素主要包括婴儿体重、产妇年龄、产前BMI及与前次剖宫产间隔时间等，证实瘢痕子宫孕妇再次妊娠经阴道分娩终止妊娠存在一定的危险因素，能够造成阴道试产失败。

随着医疗、护理技术的逐渐完善，大大改善了瘢痕子宫产妇的切口愈合程度，在临床中对产妇各种监护手段的应用实施，给瘢痕子宫产妇经阴道分娩提供了安全保障，在瘢痕子宫产妇生产过程中，医护人员应严密监测产妇的各项生命体征、产程进展及胎儿状况，及时妥善处理出现的各种突发异常情况[12]。本次研究中，观察组及对照组分别采取体重控制措施联用常规围产期保健指导、常规围产期保健指导等方案，观察组通过分娩前控制体重，分娩过程中加强管理，根据相应需要调整产妇体位，配合医师尽快结束分娩[13]。结果显示观察组分娩时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），提示采用体重控制措施+围产期护理，有助于加速分娩，缩短产程。观察组产前BMI、产时出血量均显著低于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率稍低于对照组（P>0.05），提示BMI可能对产妇分娩方式、产时出血发生风险造成一定的影响。观察组A组宫颈扩张、阴道试产耗时及妊娠期间母体体重增长量与B组间比较，存在显著性差异（P<0.05），提示在阴道试产过程中，宫颈扩张程度、阴道试产时间与分娩难度间存在着一定的关联，而妊娠期间体重增长量与BMI关系紧密，是能够对阴道分娩能否成功均造成影响的单因素。而经Logistic回归分析多因素显示，阴道试产时间、妊娠期间母体增加重量、产时出血量、产前BMI是能够对瘢痕子宫再次妊娠造成影响的因素（P<0.05）。本次研究存在者一定局限性，比如并未将孕周、剖宫产次数及胎儿体重、瘢痕位置及妊娠间隔时间等纳入实验设计中[14-17]。如有必要，可扩大样本量，进一步研究。

综上所述，瘢痕子宫产妇再次妊娠时开展阴道试产存在一定的可行性，但需警惕阴道试产时间、妊娠期间母体增加体重、产时出血量及产前BMI等能够对阴道试产成功与否造成影响的风险因素。

[参考文献]

[1] 李晓华，权祥菊.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的安全性及阴道试产的适应证[J].检验医学与临床，2018，15（3）：396-398.

[2] 楊雅兰.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].中国妇幼保健，2016，31（10）：2066-2068.

[3] 蔡贞玉，陈凯，段涛，等.安全降低剖宫产率系列—多学科合作处理瘢痕子宫阴道试产[J].中华围产医学杂志，2016，19（9）：657-661.

[4] 何秀影，王子荷，姜秉芬，等.全程管理对瘢痕子宫孕妇阴道分娩率的影响[J].护理研究，2016，30（36）：4562-4563.

[5] 张辰晨，刘玲.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、条件及其影响因素[J].武警医学，2016，27（7）：746-750.

[6] 赵海华.首次剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性分析[J].蚌埠医学院学报，2017，42（5）：661-663.

[7] 刘海英，刘小红，邓珊丹，等.瘢痕子宫妊娠150例分娩方式及分娩结局分析[J].陕西医学杂志，2016，（3）：323-324.

[8] 陈梅英.瘢痕子宫妊娠经阴道试产对母婴的安全性探讨[J].中国妇幼保健，2018，33（7）：1492-1494.

[9] 郑玉玲，汪涵，宋启敏，等.瘢痕子宫再次妊娠患者下段肌壁厚度及分娩间隔时间与阴道试产结局的关系[J].中华全科医学，2017，15（8）：1451-1453，1456.

[10] 杨秀芳，冯亚斌，韩轶超，等.瘢痕子宫阴道试产的可行性分析[J].中国妇幼保健，2017，32（3）：477-480.

[11] 黄冬梅.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的危险因素分析[J].中国妇幼保健，2018，33（15）：3496-3498.

[12] 高世华.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇接受阴道试产的影响因素及不同模式分娩的妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2017，32（11）：2341-2344.

[13] 刘青.瘢痕子宫产妇再次妊娠经阴道试产的分娩结局分析[J].当代医学，2016，（31）：52-53.

[14] 贾旭英.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产效果分析[J].山西职工医学院学报，2016，26（3）：52-53.

[15] 赵翌乐.瘢痕子宫孕妇再次妊娠阴道试产的效果观察[J].河南医学研究，2017，26（24）：4552-4553.

[16] 李励军，方福珍.瘢痕子宫产妇再次妊娠阴道试产效果分析[J].中国现代医生，2018，56（36）：54-56.

[17] 陈敏红，何雅婷，李菲，等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的相关因素分析[J].中国当代医药，2018，（32）：91-94.

（收稿日期：2019-03-08）