骨化三醇联合碳酸司维拉姆治疗终末期肾脏病合并甲状旁腺功能亢进症患者的效果及对hs-CRP、FGF-23水平的影响

谭菲 舒峤

【摘要】 目的：探讨骨化三醇联合碳酸司维拉姆治疗终末期肾脏病合并甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者的效果及对患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）、成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）水平的影响。方法：选取2016年2月-2018年1月本院收治的终末期肾脏病合并SHPT患者80例。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40例。对照组在基础治疗上联合碳酸钙D治疗，观察组在对照组基础上联合盐酸司维拉姆治疗。比较两组治疗前后甲状旁腺激素（iPTH）、血磷、hs-CRP和FGF-23水平。结果：治疗后，观察组iPTH、血磷水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组hs-CRP和FGF-23水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：骨化三醇联合碳酸司维拉姆治疗终末期肾脏病合并SHPT患者效果显著，可有效减轻肾脏炎性反应，调节甲状旁腺功能，值得推广。

【关键词】 终末期肾脏病; 高磷血症; 骨化三醇; 碳酸司维拉姆; 炎性指标; FGF-23

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with hyperparathyroidism（SHPT） and the effect on levels of hypersensitive C reactive protein（hs-CRP） and fibroblast growth factor-23（FGF-23）.Method：80 patients with end-stage renal disease complicated with SHPT in our hospital from February 2016 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was treated with Calcium Carbonate D on the basic treatment，while observation group was treated with Sevelamer Carbonate on the basis of control group.The levels of parathyroid hormone（iPTH），blood phosphorus，hs-CRP and FGF-23 before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the levels of iPTH and blood phosphorus in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of hs-CRP and FGF-23 in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with SHPT has a significant effect，which can effectively alleviate the inflammatory reaction of the kidney and regulate the function of parathyroid gland，it is worth promoting.

【Key words】 End-stage renal disease; Hyperphosphatemia; Rocalirol; Sevelamer carbonate; Inflammatory index; FGF-23

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.028

終末期肾脏病见于慢性肾小球肾炎、高血压肾病的终末期，保护残存肾功能是治疗的关键。炎症反应存在于肾功能衰竭全程，是导致病情进展的重要因素，可使患者的心血管事件发生率明显增高[1]。慢性肾功能衰竭早期即可出现钙磷代谢紊乱，随着病情进一步发展高磷血症及低钙血症加重而刺激甲状旁腺激素大量分泌，引起继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）[2-3]。对于此类患者而言维持血磷在正常范围是改善预后的重要目的，大多患者经透析治疗、饮食干预效果有限。骨化三醇是常用的活性维生素D3，常被应用于本病的冲击治疗，但可促进肠道钙磷吸收，存在进一步提高血磷水平的风险，因此还需服用磷酸盐结合剂以纠正高磷血症[4]。司维拉姆是一种新型非吸收性、不含金属元素的磷结合剂，可延缓心血管钙化，在改善预后方面发挥着重要作用。本研究将2016年2月-2018年1月因终末期肾脏病合并SHPT于本院就诊的80例患者纳入研究并随机分组，探讨骨化三醇联合碳酸司维拉姆治疗的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2018年1月本院收治的终末期肾脏病合并SHPT患者80例。（1）诊断标准：患者存在浮肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿少等症状，口中可闻及尿骚味，肾功能检测提示血肌酐>707 μmol/L，患者合并SHPT时应同时满足甲状旁腺激素（iPTH）为33～55 pmol/L，血磷≥1.78 mmol/L[5]。（2）纳入标准：确诊终末期肾脏病合并SHPT且知情同意者;近期未使用其他类似治疗药物者。（3）排除标准：哺乳期或妊娠期不便纳入者;过敏体质者;存在多发性骨髓瘤、肾小管性酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙血症等疾病者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40例。本研究经医学伦理会审核批准。

1.2 方法 （1）基础治疗：所有患者常规采用血液透析，予优质高蛋白饮食，积极治疗原发病，避免应用肾损伤药物，血液透析机为德国费森尤斯4008B型，膜面积1.5 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量0.5 L/min，4 h/次，3次/周;口服骨化三醇（生产厂家：青岛正大海尔制药有限公司，批准文号：国药准字H20030491，规格：0.25 μg/粒）4粒/次，2次/周。（2）对照组在治疗基础上联合碳酸钙D（生产厂家：惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字H10950030，规格：300 mg/片）餐中口服，3片/d。观察组在对照组基础上联合盐酸司维拉姆（生产厂家：美国Genzyne Generals公司，批准文号：国药准字H20080097，规格：800 mg/片）口服，800 mg/次，3次/d。兩组均治疗8周。

1.3 观察指标 （1）比较两组治疗前后iPTH、血磷水平，瞩患者验血当天保持空腹，离心处理后使用全自动生化分析仪（Beckman AU5800）检测，其中iPTH采用放射免疫法，北京中国原子能研究院提供试剂盒，磷钼酸法测定血磷;（2）比较两组治疗前后超敏C反应蛋白（hs-CRP）、成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）改善情况，均采用ELISA方法，试剂盒由上海信裕公司提供。上述实验室指标均由本院检验科统一检测并购买同批次试剂盒。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女18例;年龄30～67岁，平均（47.24±9.03）岁;病程1～6年，平均（2.51±0.72）年;基础病：糖尿病肾病9例，高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎22例。观察组男24例，女16例;年龄29～70岁，平均（48.05±9.52）岁;病程1～8年，平均（2.76±0.81）年;基础病：糖尿病肾病8例，高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组iPTH及血磷水平比较 治疗前，两组iPTH及血磷水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组iPTH及血磷水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组hs-CRP及FGF-23水平比较 治疗前，两组hs-CRP及FGF-23水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组hs-CRP及FGF-23水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

对于终末期肾脏病患者而言代谢产物及毒素的清除效率直接关系到预后，目前血液透析是应用最普遍的血液净化方式，但难以清除电解质、水分、磷酸盐类物质[6-7]。同时，此类患者机体存在磷代谢紊乱，血磷水平明显升高，出现肾性骨病、维生素D代谢障碍、SHPT，并可增大心血管事件发生风险。对于SHPT患者而言骨化三醇冲击治疗具有重要意义，但可促进肠道钙磷吸收，从而引起高磷及高钙血症，严重者可对正常治疗进行造成影响[8-11]。

慢性肾病时机体存在微炎症状态，而此在终末期肾脏病患者中表现更为明显，肾衰时机体清除炎性因子能力下降，机体受到微生物、免疫复合物等刺激，钙磷代谢障碍，导致透析液中毒素及产物从透析膜进入体内血液的循环，从而引起炎症反应[12-13]。

炎症反应持续存在还可使IL-6等促炎性因子水平升高，诱发联级炎症反应，损伤血管内皮功能，诱发高凝状态，在加速肾小球细胞纤维化方面发挥着一定作用，并可损伤心肌细胞线粒体，诱发心力衰竭[14-17]。研究表明慢性炎症在加速血管钙化进程中发挥着重要促进作用，因此降低hs-CRP已成为评估此类患者预后及临床疗效的重要指标。

FGF-23可促进尿磷排泄，是成纤维细胞生长因子家族的成员，FGF-23对于磷代谢有多重调节作用，不但可抑制细胞膜上（远曲小管处）钠磷同向转运体2c（NPT2c）及2a（NPT2a）磷的重吸收，还可影响1-α羟化酶表达，从而使磷在肠道吸收量大幅降低[18-19]。研究表明，在慢性肾病患者中当饮食中的磷摄入过多时，机体FGF-23代偿期大量分泌而加速磷排出，随着病情改善可逐渐降低。盐酸司维拉姆是新型磷结合剂，以多聚盐酸丙烯胺为主要成分，能结合肠道中的胆汁酸及磷酸，且不被肠道吸收而随粪便排出体外，与碳酸钙D合用时可起协同作用，并避免肠道中磷重吸收。但关于磷代谢方面，国内外研究报道结果差异较大，赵劲等[20]的研究结果提示盐酸司维拉姆的应用可使高磷血症得到改善。

本研究结果显示，治疗后，观察组iPTH、血磷水平均低于对照组（P<0.05），提示盐酸司维拉姆的应用有助于SHPT病情减轻;治疗后，观察组hs-CRP和FGF-23水平均低于对照组（P<0.05），提示盐酸司维拉姆的应用可有助于磷代谢恢复，随着磷水平降低，机体代偿得到解除，从而逐渐降低炎症反应，当然这有赖于该药物在肠道中对磷强有力的吸附结合作用。

综上所述，笔者认为骨化三醇联合碳酸司维拉姆治疗终末期肾脏病合并SHPT患者效果显著，值得推广。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文编辑：董悦）