宝鸡市推进医养结合养老服务发展模式的调研

郑睿

〔中共陕西省委党校（行政学院），陕西 西安〕

随着人口老龄化速度加快，养老难问题日益突出。截至2017 年底，宝鸡市老龄人口达69.3 万，占总人口的16.9%，是全省人口老龄化较高的市区之一。近年来，宝鸡市积极探索“医养结合”服务模式，初步建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，为实现老年人老有所养、病有所医提供了全新的养老模式。

一 探索模式

（一）“居家老人+签约医生”模式

针对老年人居家分散养老的特点，通过全科医生与居家老人签订医疗服务协议，为老年人提供及时便捷医疗服务。目前全市有规范化社区卫生服务中心18个，社区卫生服务站55 个，镇卫生院168 个和村卫生室1850 个。依托这些基层卫生服务机构，家庭医生团队与居家老人签订医疗服务关系，向签约老人发放医生联系卡，医生根据需求上门提供常见病、多发病和慢性病诊疗服务。对于长期卧床、失能和半失能老人和高龄空巢老人，实时上门开展诊疗护理、康复指导和送医送药服务。到2017 年底，宝鸡市共组建家庭医生签约团队848 个，40 多万老年人有了自己签约的“家庭医生”，其中重点人群签约率达到82.8%。

（二）“村卫生室+幸福院”模式

把医院、卫生室请进敬老院、乡镇幸福院和社区日间照料中心，实现村卫生室与村幸福互助院联合，为入住老人提供常规医疗和护理健康检查服务。眉县积极探索推行“村卫生室+ 幸福院”的医养结合模式，把村卫生室搬进幸福院，为老人提供医疗服务。幸福院除了为老人提供基本医疗服务外，还为60 岁以上老人建立健康档案，每年提供一次免费体检，每季度开展一次健康教育。政府倡导的老有所养、老有所乐、老有所医，在幸福院得到了落实和体现。目前，全市各县区都有了具有医养结合功能的幸福院。

（三）“养老公寓+医疗服务”模式

养老机构通过配置医疗设备、医务室和聘用医务人员，为老年人提供医疗、养老和护理为一体的专业服务。目前宝鸡市规模较大的医养结合机构有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福乐养老公寓、颐和养老公寓、老来乐老年公寓等5 所民办公寓，总投资6000 多万，设置床位2100 张、配备医务和管理人员上千人，收住1800多名老年人。宝鸡姜炎爱心护理院利用伟芝堂医院运行20 年形成的医疗资源，在公寓配备12 名资深的专业医护人员，负责入住老人的日常保健和疾病治疗，分类进行慢性病管理和健康指导，针对入住多数是失能、半失能和体弱多病的老人，公寓的医护人员实行24 小时值班，随时提供管护和治疗服务。

（四）“医院+养老机构合作运营”模式

养老机构与三甲综合医院建立医疗协作关系，定期邀请协作医院专家来院临床指导，实行双向转诊，促进“医、养、护”一体发展。目前全市5 个医疗联合体辐射带动基层医疗卫生机构123 个，使大部分尚未达到医疗卫生设置机构条件的养老机构，能按照就近方便的原则与这些医疗机构签订合作协议，入住老人患病住院时，在抢救检查、救治安排、费用报销、接诊转诊等事宜处理上提供便利。福乐老年公寓在自建“爱心护理院”的基础上，与本市及外地医院签订了医疗合作协议，为老年重病患者开辟绿色救治通道，保证重症老人及时得到救治。

二 面临问题

医养结合作为一种新型养老模式，是完善社会养老服务体系的重要内容，但从实际看，由于医保政策瓶颈、专业人才匮乏等因素的制约，医疗与养老有机融合依然面临着诸多困难和问题。

（一）是服务需求与供给能力不匹配

按照通行的国际标准(60 岁以上人口占总人口比例达10%、65 岁以上人口占总人口比例达7%)统计，我市60 岁以上老年人占全市总人口的16.9%；80 岁以上的老年人6 万、空巢老年人7.5 万，约占老年人总数的10% 和12.5%，老龄化趋势与全国同步，明显高于国际老龄化水平。全市109 家住养型养老机构(包括敬老院、幸福院56 家),仅能解决床位2100 张，养老机构“一床难求”，庞大的养老和医疗护理服务需求，与有限的养老和医疗服务供给资源形成较大的反差，成为当前面临的现实问题。

（二）是制度设计和管理体制不同步

中省精神中鼓励养老机构与医疗卫生机构建立健全协作机制，本着互利互惠原则，明确双方责任。但目前，我市“医”“养”分属不同专业领域，公共资源由卫生、民政、人社等部门分配，受社保、财政等因素制约，养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定，由于体制约束、职能限制的影响，各部门在对政策的认识、调整和落实难以做到优势互补、协调统一和资源共享，医养结合步履艰难，进展缓慢。

（三）是发展规划和政策支持不配套

我市对推进医养结合服务工作，在总体规划、区域布局、行业标准等方面缺乏统一指导，贯彻落实的配套政策还不够细化和完善。例如，当前基本医疗体系中缺乏针对老年人健康特点的保障模式；医与养服务边界不清，缺乏互相衔接服务的制度和办法；服务项目和内容、服务收费标准无规范依据；医保合疗怎样保障医养结合无政策；家庭康复病床能否纳入医保合疗报销范围；没有完善的市场准入、退出机制和奖励纠纷处理机制，缺乏统一行业规范、服务标准等等现实问题直接影响了工作的开展。

（四）是社会参与和从业人员不积极

医养结合专业要求高，服务难度大，投资收益小，一些优惠政策在实际执行中变形走样，影响社会力量投资参与积极性。全市除了原有的公办敬老院、福利院、老年病医院等公共医疗资源外，民营老年公寓和养老服务业比重较小，全市目前相对有规模的8 家民营养老机构中，只有4 家已审批开展医养结合服务。全市养老机构的护理人员多为下岗工人、进城务工人员，低学历和年龄超过40 岁的分别占50%、65%，多数没有经过有关部门的专业培训，缺乏专业的管理、护理知识及技能，影响了服务质量。

（五）是支付政策和医保衔接不紧密

以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。据调查，由于申请城乡医保定点机构的门槛较高，全市实现医保联网的医养结合养老机构仅20 多家，大部分机构医疗费用没有纳入医保支付，护理费用无法进行医保结算，相反，大型医疗机构可以使用医保，导致老年人频繁“押床”现象，加剧了大型医疗机构医疗资源的紧缺，医保支付政策的保守导致医疗资源未能得到有效利用。

三 对策建议

医养结合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有管理体制、服务体系的改革与完善，针对当前我市人口发展现状和老龄化发展趋势，加快推进医养服务融合发展成为事关民生长远的重要工程。

（一）是强化政策的顶层设计

一方面，统筹布局医养资源。结合中省精神，把以养老为重点的健康服务业纳入全市经济社会总体规划，根据老年人养老服务需求和医疗资源分布状况，制定医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭等医养结合的发展规划，实现医养资源有效配置衔接。另一方面，制定完善配套政策。可借鉴外地市以奖代补的扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗服务给予补贴，在建设经费、床位资助、运营补贴等方面与公立机构同等享受扶持政策和税收政策；将功能完整的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用等逐步纳入医保报销范围。

（二）是加强机构的规范管理

明确服务职能。养老机构开设医疗诊室由民政部门主管;医疗机构增设养老机构由卫生部门主管;以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位由卫生部门主管，这三种医养结合机构，民政、卫生部门相互备案，并针对老年人群“医”或“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。加强行业规范。职能部门需加强对医养结合养老服务机构在管理程序、经营标准、服务质量等方面的有效监管，出台建设门槛、行业标准和服务规范，健全完善准入制度、服务评估和评审制度，对医养结合养老机构的服务技能、质量水平、补助对象等方面开展评估评价，分类分级管理，给予差别化的扶持政策。

（三）是创新融合的服务方式

以联合服务方式为基础，鼓励有规模的养老机构配备医务室和医护人员，开展医疗服务；支持有条件的自办医疗服务机构，提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率；鼓励有条件的综合医院开设老年病房，增加老年病床数量，做好老年慢性病防治和康复护理；鼓励二级以下医院和专科医院根据市场需求转型为老年病医院、康复医院和护理院等医养结合机构。以协作服务方式为补充，医疗机构、社区卫生服务中心可与养老机构开展签约服务，提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等项目医疗服务协作；鼓励综合性医院与养老机构实行对口支援、双向转诊、医护培训等合作。

（四）是探索保险的补充机制

理顺养老保险、医疗保险和长期护理保险之间的关系，明确各险种的责任，使其功能互补、各尽其能。借鉴外地市完善护理保险机制经验，将残疾、失能、半失能等需长期护理的参保老年人的医疗费和护理费纳入护理保险基金支付范围，实行保险经办机构与定点护理机构之间“定额包干结算，超支不补”的控费管理。建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，引导社会老年人自愿参加人身意外伤害保险，构建养老服务行业风险合理分担机制。可探索设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金，解决民办医养结合养老机构先期投入大、融资难的问题，为养老服务业和健康服务业提供金融信贷支持。

（五）是提高社会的参与热情

采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。可在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免、定点医疗等方面出台优惠政策，吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。对符合条件的参加养老护理职业培训和职业技能签订的人员按规定给予补贴，对养老机构内设医疗机构的医护人员在资格认定、职称评定、技术准入方面与其他医疗机构同等对待，提升护理人员的社会地位。对从事养老服务工作的人员进行专业教育和在职培训，提升老年护理服务的整体质量和水平。