早期应用小剂量糖皮质激素对脓毒症合并急性肾损伤的影响

姚淑雯 王淑香 李东华 叶家骏 许卓谦 郑国营

（广东省广州市花都区人民医院 广州510800）

脓毒症为一组全身炎症反应综合征，病情严重时可引起机体炎症反应持续性进展，演变为重症脓毒血症、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等，短期一定程度上增加患者病死率[1～2]。急性肾损伤（AKI）为脓毒症患者炎症反应过度激活的常见并发症，而AKI 发生后会加速脓毒症患者病情进展、恶化，为脓毒症患者预后的独立危险因素[3]。早期诊断和治疗对改善患者预后意义重大。本研究以我院收治的106 例脓毒症伴急性肾损伤患者作为研究对象，旨在观察早期应用小剂量糖皮质激素对脓毒症合并急性肾损伤患者肾功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用横断面整群抽样法选取2016年11 月～2018 年11 月我院收治的106 例脓毒症伴急性肾损伤患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各53 例。对照组男33 例，女20 例；年龄45～76 岁，平均年龄（61.38±8.75）岁；急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）17～27 分，平均APACHE Ⅱ评分（21.86±4.62）分；尿量515～700 ml/d，平均尿量（592.57±36.56）ml/d；降钙素原（PCT）14.78～17.51 μg/L，平均PCT（16.32±1.58）μg/L。观察组男30 例，女23 例；年龄44～77 岁，平均年龄（61.64±8.11）岁；APACHE Ⅱ评分17～28分，平均APACHE Ⅱ评分（21.92±4.51）分；尿量520～692 ml/d，平均尿量（605.73±34.25）ml/d；PCT 14.36～17.49 μg/L，平均PCT（16.28±1.44）μg/L。两组患者的性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、尿量和PCT等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准 （1）纳入标准：明确诊断为脓毒症伴急性肾损伤，且为AKI Ⅰ期[4]；原发病均为肺部感染、急性胰腺炎、腹腔感染；患者持续6 h 尿量＜0.5 ml/（kg·h）；预计生存期超过1 周；患者家属均知晓本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：近期使用过激素类药物；长期使用免疫抑制剂；既往存在肾功能不全且需进行血液透析治疗；伴有免疫系统疾病；伴有恶性肿瘤；近期使用过肾毒性药物；病情持续进展需使用血液净化治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予常规治疗，包括积极治疗原发病、控制感染、液体复苏、改善循环、氧疗维持氧合、维持酸碱平衡、营养支持、控制血糖、监测肝肾功能等。

1.3.2 观察组 在常规治疗基础上早期加用小剂量糖皮质激素治疗，于入组后的第1 天，将氢化可的松琥珀酸钠（国药准字H12020493）50 mg 加入0.9%氯化钠注射液50 ml 中静脉输入，每6 小时输入1次，持续给药5 d；第6 天，给药频率调整为每12 小时输入1 次；第7 天，给药频率调整为1 次/d；治疗期间，患者肌酐、尿量等恢复正常时，需终止激素给药，注意逐渐减量。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后肾功能情况、APACHE Ⅱ评分及1 个月内的生存率。（1）肾功能观察指标包括：肾小球滤过率（GFR）、血肌酐（SCr）、尿胱抑素C（CysC）和尿中肾损伤分子1（KIM-1）等，同时观察治疗7 d 后两组患者肾功能恢复率，其中SCr 采用全自动生化仪进行检测、CysC采用免疫比浊法进行检测、KIM-1 采用双抗体夹心酶标免疫分析法检测；（2）APACHE Ⅱ评分包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分等内容，理论最高分为71 分，评分越高，患者病情越严重。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料以表示，符合正态分布的进行t 检验，不符合正态分布的进行秩和检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾功能改善情况比较 治疗前，两组患者的GFR、SCr、CysC 和KIM-1 等指标相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，两组的SCr 和CysC均明显升高，但观察组升高幅度低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；两组KIM-1 均明显降低，GFR明显升高，且观察组KIM-1 低于对照组，GFR 高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；治疗7 d后，观察组的肾功能恢复率明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组肾功能改善情况比较

表1 两组肾功能改善情况比较

注：与本组治疗前相比较，*P＜0.05；与对照组治疗后相比较，#P＜0.05。

时间 组别 n GFR（ml/min） SC（rμmol/L） CysC（mg/L） KIM-1（μg/L） 肾功能恢[例（%）]治疗前 观察组5361.49±7.8587.20±9.822.40±0.5422.37±4.55对照组5361.38±7.6287.31±9.772.38±0.6222.42±4.63治疗后 观对察照组组5 53 3 1 80 9 1.4.5 48±±6 6.3.4 02**#1 11 32 4..5 76 4±±8 8..5 68 3**#3 8..7 04 5±±0 0..7 98 3**#1 13 8..7 2 4 1±±3 3..9 5 7 6**# 2 1 1 0（（3 1 9 8..6 82 7））#

2.2 两组APACHE Ⅱ评分及1 个月内的生存率比较 治疗7 d 后，观察组APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；观察组1 个月内的生存率明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组APACHE Ⅱ评分及1 个月内的生存率比较

表2 两组APACHE Ⅱ评分及1 个月内的生存率比较

组别 n A治P疗A C前H E Ⅱ治评疗分（7分d） 后 t P 1存个[例月（内%）生]观察组5321.92±4.5110.28±2.1416.975＜0.0547（88.68）对照组5321.86±4.6214.36±2.2010.670＜0.0537（69.81）t/χ20.0679.6787.632 P＞0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

AKI 为脓毒症常见并发症之一，发病机制可能为中性粒细胞浸润、肾小管细胞坏死、内皮细胞功能障碍、炎性肾小球微血栓形成、肾内血流变等因素导致肾脏血液灌注减少，肾小球滤过率降低，肾小管上皮细胞变性、坏死，肾素-血管紧张素系统被激活，肾小动脉收缩，加重肾缺血，恶性循环，诱发AKI。脓毒症合并AKI 可加重患者病情，增加病死率[5～6]。相关研究表明[7～8]，糖皮质激素的应用可有效改善脓毒症大鼠肾脏微循环，改善肾脏组织供氧，促进肾功能逆转，同时可抑制相关炎症因子活性，减轻靶向炎症因子的释放，进一步保护肾脏；此外，还可延缓细胞凋亡，修复肾小管细胞线粒体结构，减轻肾皮质氧化应激损伤，改善肾小球内皮细胞渗透性，同时与机体儿茶酚胺发挥协同作用，改善机体血流动力学，进一步减轻肾小管上皮细胞缺血缺氧再灌注损伤。

本研究结果显示，治疗后，观察组SCr、CysC、KIM-1 和APACHE Ⅱ评分低于对照组，GFR、肾功能恢复率和1 个月内的生存率明显高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。提示早期给予脓毒症急性肾损伤患者小剂量糖皮质激素治疗对肾功能改善有一定的作用。综上所述，早期给予脓毒症急性肾损伤患者小剂量糖皮质激素治疗，可明显促进患者肾功能改善和恢复，延缓病情进展，降低病死率。但在使用氢化可的松琥珀酸钠的过程中，若患者肾功能明显改善或恢复正常，需逐渐减量，以避免产生撤药反应或反跳现象。