剑突下单孔胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的效果

杨勇坡

（河南省新郑市人民医院胸外科 新郑451100）

前纵隔肿瘤是胸外科常见疾病，主要采取外科手术治疗，如常规开胸术、纵劈胸骨，能有效切除肿瘤，改善患者健康状况，但上述术式存在创伤大、耗时长、并发症多等问题，限制其临床应用[1]。还需注意的是，前纵隔所处位置特殊，且纵隔内伴有多种来源不同结构，手术期间可能会遇到各种难以解决问题，故探索一种新型手术方案是当前亟需解决的问题[2]。近年来，随腔镜技术完善与改进，腹腔镜手术在前纵隔肿瘤治疗中得到广泛开展，多数医院采取单孔或三孔进行手术治疗，但关于切口选择迄今尚未达成一致结论。故本研究对比剑突下单孔胸腔镜手术与三孔胸腔镜手术在前纵隔肿瘤患者中应用价值，以期为临床确定合理手术方案提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月～2018 年12 月我院收治的前纵隔肿瘤患者70 例，根据手术方案分为单孔组和三孔组各35 例。单孔组男20 例，女15例；年龄21～60 岁，平均年龄（40.55±9.36）岁；支气管源性囊肿4 例，神经源性瘤5 例，胸腺瘤10 例，畸胎瘤16 例。三孔组男22 例，女13 例；年龄20～60岁，平均年龄（40.01±9.82）岁；支气管源性囊肿3例，神经源性瘤6 例，胸腺瘤9 例，畸胎瘤17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：CT、X 线等影像学检查确诊；肿瘤直径2～8 cm；手术指征明确；患者与家属签署知情同意书。（2）排除标准：有手术禁忌证者；合并肝肾等功能障碍者；合并其他部位肿瘤者；近期接受重大手术治疗者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 手术方法 单孔组实施剑突下单孔胸腔镜手术：术前明确肿瘤位置、大小、与周围组织关系，确定符合手术指征后，气管插管全麻，仰卧位，自剑突下方约2 cm 处作一切口，长度约3 cm，寻找肿瘤并分离，结扎血管，术毕，用灭菌注射用水清洗创面，放置前纵隔引流管，闭合切口，将肿瘤组织送检。三孔组实施三孔胸腔镜手术：气管插管全麻，健侧卧位，以肿瘤大小、位置为根据确定手术切口，如于腋中线第7 肋间作一切口为观察孔，根据三角原则，上移一个肋间建立副操作孔，下移一个肋间建立主操作孔，胸腔镜引导下，采用钝性、锐性相结合方式分离肿瘤，若其滋养血管较大，需完全游离，用Hem-o-lock 夹闭血管两端，对于肿瘤体积较大不易取出或严重出血者，可适当延长主操作孔，以便操作，术毕，常规留置引流管，缝合创面。术后两组均给予抗感染治疗。

1.4 观察指标 （1）比较两组术中出血量、术后24 h 疼痛程度、手术时间、住院时间。其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）判定，分值越低疼痛越轻。（2）比较两组术前及术后12 h、24 h 血清缓激肽（BK）、5-羟色胺（5-HT）。（3）统计两组肺部感染、疼痛、心律失常等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS24.0 统计学软件，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、术后24 h 疼痛程度、手术时间、住院时间比较 单孔组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS 评分均低于三孔组（P＜0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中出血量、术后24 h 疼痛程度、手术时间、住院时间比较

表1 两组术中出血量、术后24 h 疼痛程度、手术时间、住院时间比较

组别 n 住（院d时）间手（术m时in）间VA（S分 评）分术中（出ml）血量单孔组356.25±1.2290.31±8.942.13±0.9925.15±6.77三孔组356.44±2.41152.44±13.183.67±1.0379.09±5.16 t 0.41623.0796.37737.488 P 0.6780.0000.0000.000

2.2 两组术前及术后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比较 术前，两组血清5-HT、BK 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 h、24 h，单孔组血清5-HT、BK 水平均低于三孔组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比较

表2 两组术前及术后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比较

组别 n 术前B术K（后m 1g 2/L h） 术后24 h术前5-术H后T（n 1g 2/ m h l）术后24 h单孔组355.33±1.068.38±2.036.09±1.04153.44±11.05169.88±13.17156.35±10.26三孔组355.40±1.1110.98±0.948.55±1.07152.98±12.14199.91±13.24169.22±12.37 t 0.2696.8759.7530.1659.5134.737 P 0.7880.0000.0000.8680.0000.000

2.3 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

前纵隔肿瘤多为良性肿瘤，患病初期无典型症状，易被患者忽略，但若该病得不到有效治疗，会出现潜在心血管及心肺恶变可能，若无禁忌证，主张早期行外科手术治疗[3]。传统开胸术式虽具有一定治疗作用，但其创伤大，并发症发生率高，不利于术后康复。

随着微创理念普及和微创技术改进，对前纵隔肿瘤手术治疗提出更高要求，即起到治疗作用同时减少切口长度。胸腔镜手术具有创伤小、术野清晰、术后恢复快等诸多优势，现已成为本病首选治疗方案。关于胸腔镜切口选取，临床尚无统一定论，一般采用三孔法或单孔法，其中三孔法需在第7 或第6肋间取一观察孔，此处肌层相对较厚，加以肋间隙狭窄，极易损伤肋间神经、动脉，增加肺部感染或肺不张等并发症，影响手术顺利进行及术后康复[4]。单孔法是在三孔腹腔镜手术基础上改良而来，无需建立辅助操作孔，简化手术操作步骤，缩短手术时间，且操作孔数的减少，利于减轻相邻组织损伤，降低相关并发症发生风险[5]。同时该术式自剑突下切口进入前纵隔，能清晰显现肿瘤与周围组织（主动脉、上腔静脉、左无名静脉）关系，减少术中误伤可能，提高手术安全性[6]。本研究结果显示，单孔组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS 评分均低于三孔组（P＜0.05），提示剑突下单孔胸腔镜手术在缓解疼痛、缩短手术时间等方面更具优势。

疼痛是胸腔镜手术常见并发症之一，会对机体产生一系列不良影响，甚至危及患者生命。因此，在术中或术后监测与疼痛相关的致痛介质指标BK、5-HT，并采取相应干预措施尤为重要。BK 对感染及手术创伤引起的疼痛尤为敏感，可作为本研究检测指标之一[7]。5-HT 是一种神经递质，可为参与疼痛调节，故对疼痛反应价值较高。龚瑾等[8]在小儿前纵隔肿瘤切除术中分别采用单孔、三孔胸腔镜技术，结果发现，单孔胸腔镜技术在降低血清BK、神经肽Y（NPY）水平方面具有明显优势。这可能是由于单孔胸腔镜技术对肋间神经无压榨及损伤作用，利于减轻术后急慢性疼痛，降低致痛介质指标水平。本研究结果显示，单孔组术后12 h 及24 h 血清BK、5-HT水平均低于三孔组（P＜0.05），与上述研究结果相似。综上所述，前纵隔肿瘤患者施行剑突下单孔胸腔镜手术，有助于降低血清BK、5-HT 水平，缓解疼痛，促进患者康复。