涎腺常见良性肿瘤的超声造影特点

孙艺华，王宏桥，贾暮云，周涵霄，周茂平，杨舜舜

1.青岛大学医学部临床医学院，山东青岛 266000；2.青岛大学附属医院腹部超声科，山东青岛 266000；3.青岛大学附属医院口腔颌面外科，山东青岛 266000；

涎腺肿瘤约占头颈部肿瘤的3%，约80%位于腮腺。涎腺肿瘤起病常隐匿，病程较长，多为偶然发现。涎腺肿瘤中，约80%为良性肿瘤，其中多形性腺瘤、Warthin瘤、基底细胞腺瘤的发病率居前3位[1-2]。鉴于病理组织学特点，涎腺良性肿瘤在二维超声中大多 表现为低回声的结节或团块，边界尚清、形态尚规则、 内回声均匀或不均匀，部分肿瘤内出现囊性变的无回 声区。高频超声通过观察以上特点并不能对肿瘤的类 型进行鉴别[3-4]。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可提供更丰富的毛细血管和微血管分布及血流动力学信息，从而反映肿瘤的血流灌注情况，对肿瘤性质的判定提供帮助[5]。目前，对涎腺CEUS评价尚无统一标准。本研究分析包括多形性腺瘤、Warthin瘤和基底细胞腺瘤在内的涎腺常见良性肿瘤血流灌注参数及病理特点，探讨CEUS对涎腺良性肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年8月—2017年12月于青岛大学附属医院行手术切除，并经病理组织学结果证实的67例涎腺肿瘤患者，其中多形性腺瘤32例，分别位于腮腺30例，颌下腺2例；男9例，女23例；年龄21～71岁，平均（44.4±14.8）岁；肿瘤最大径1.4～5.0 cm，均为单发病灶；Warthin瘤24例（30枚病灶），均位于腮腺，均为男性，年龄47～82岁，平均（60.6±9.3）岁，肿瘤最大径1.3～5.0 cm，其中4例为多发病灶（2例有3枚病灶、2例有2枚病灶）；基底细胞腺瘤11例（12枚病灶），其中位于腮腺11枚，颌下腺1枚；男4例，女7例；年龄61～73岁，平均（57.5±9.7）岁；肿瘤最大径1.1～4.8 cm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及条件设置 使用GE Logiq 9型超声诊断仪，9L探头，频率9 MHz。机械指数0.05～0.08，单点聚焦置于肿瘤深部边缘，调整增益抑制涎腺背景回声。所有CEUS检查均于术前48 h内进行。

1.2.2 造影剂使用 选用SonoVue造影剂（Bracco，Italy），造影微泡为磷脂微囊SF6，微泡平均直径为2.5 μm。将25 mg SonoVue冻干粉剂与生理盐水5 ml配制成混悬液，人工振摇均匀。

1.2.3 检查方法 患者取仰卧位，充分暴露头颈部，头偏向对侧。首先使用高频超声显示涎腺内肿瘤，记录肿瘤的部位、大小、边界、形态及内部回声；使用彩色多普勒血流显像（CDFI）记录肿瘤内部及周边血流情况。选定涎腺肿瘤最大切面或血流最丰富切面（同时显示部分周围腺体组织作对照），切换至造影模式。保持探头位置不变，调整所需参数。嘱患者在造影过程中避免吞咽及深呼吸以保持所选观察切面不变。将20G套管针于患者肘正中静脉建立静脉通道，团注1.5 ml SonoVue并快速推注5 ml生理盐水。推注造影剂的同时启动计时器，连续观察造影过程至少2 min并保存动态图像。造影前均签署知情同意书。

1.3 图像分析 观察造影动态过程并记录3种肿瘤的定性分析指标，包括增强强度、增强后边界、增强环、增强后体积以及增强区情况。

将造影动态图像导入SonoLiver软件，分析SonoLiver软件自动识别的造影剂灌注开始后30 s的造影图像。行曲线定量分析时，拟合质量（quality of fit，QOF）达到良好条件为肿瘤曲线及对照涎腺组织曲线的QOF均≥70%。

选取病灶及正常涎腺内的血流灌注区为感兴趣区（ROI），尽量使深度、面积相似，行曲线分析。得到时间-强度曲线（time intensity curve，TIC）、上升时间（rise time，RT）、达峰时间（time to peak，TTP）、平均渡越时间（mean transit time，mTT）、峰值强度，计算上升支及下降支斜率绝对值。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件，RT、TTP、mTT、峰值强度、上升支及下降支斜率绝对值以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法或非参数检验；超声造影计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS实时动态观察定性结果 本组多形性腺瘤患者增强强度多为低增强（19/32），边界清晰（27/32），周边见增强环（27/32），肿瘤内未见明显无增强区，增强后肿瘤多无增大（30/32）（图1）。Warthin瘤的增强强度均高于周围涎腺组织、边界清晰、周边可见增强环，少数可见无增强区（12/30），增强后肿瘤无增大（图2）。基底细胞腺瘤增强强度均为高增强（12/12），多数边界清晰（11/12）、周边见增强环（11/12），增强后肿瘤无增大，6枚（50%）基底细胞腺瘤可见无增强区（图3）。本组患者CEUS定性分析结果见表1。

3种良性肿瘤间仅增强强度差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，多形性腺瘤分别与Warthin瘤和基底细胞腺瘤增强强度差异有统计学意义（P<0.05），而Warthin瘤与基底细胞腺瘤组间差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 TIC参数分析 3种肿瘤RT、TTP、mTT差异均无统计学意义（P>0.05），峰值强度、上升支斜率及下降支斜率绝对值组间差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，多形性腺瘤分别与Warthin瘤和基底细胞腺瘤的峰值强度、上升支及下降支斜率绝对值差异有统计学意义（P<0.05）；而Warthin瘤与基底细胞腺瘤差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

图1 男，31岁，多形性腺瘤。常规超声示右侧腮腺浅叶不均质低回声结节（箭，A）；CDFI示内见少许点线状血流信号（箭，B）；超声造影后，结节达峰值强度时表现（C）；曲线分析：RT=4.9 s、TTP=6.9 s、mTT=10.6 s、峰值强度=83.2%、QOF=81.3%、上升支斜率=18.13、下降支斜率绝对值=18.97（D）；病理示肿瘤细胞内可见小灶状肌上皮细胞，内黏液样成分丰富（HE，×20，E）

图2 男，67岁，Warthin瘤。常规超声示左侧腮腺深、浅叶间囊实性结节（箭，A）；CDFI示实性部分可探及点状血流信号（箭，B）；超声造影后，结节达峰值强度时表现（箭，C）；曲线分析：RT=6.5 s、TTP=7.2 s、mTT=26.2 s、峰值强度=263.7%、QOF=74.9%、上升支斜率=77.58、下降支斜率绝对值=43.74（D）；病理示2～3层嗜酸性上皮细胞内包含丰富的淋巴细胞，上皮形成乳头状结构突入大小不等的囊腔，部分囊腔内可见黏液样物质（HE，×20，E）

图3 女，61岁，基底细胞腺瘤。常规超声示左侧腮腺深、浅叶间囊实性结节（箭，A）；CDFI示实性部分可探及较丰富血流信号（箭，B）；超声造影后，结节达峰值强度时表现（C）；曲线分析：RT=7.7 s、TTP=9.5 s、mTT=19.7 s、峰值强度=1129.2%、QOF=87.7%、上升支斜率=296.5、下降支斜率绝对值=215.07（D）；病理示肿瘤生长活跃，细胞排列紧密，核深染，胞质少，内血管丰富（HE，×20，E）

表1 涎腺常见良性肿瘤超声造影实时动态观察结果及定性分析[例（%）]

表2 不同病理类型病例TIC参数比较（±s）

表2 不同病理类型病例TIC参数比较（±s）

注：与多形性腺瘤比较，*P<0.05

病理类型 病灶数 上升时间 （s） 达峰时间（s） 平均渡越时间 （s） 峰值强度（%） 上升支斜率 下降支斜率绝对值 多形性腺瘤 32 5.65±2.67 7.56±2.90 18.53±29.73 157.02±172.68 38.24±42.98 31.42±32.21 Warthin瘤 30 6.42±1.48 8.04±1.83 19.26±10.26 498.10±512.19* 125.67±124.91* 97.75±102.68* 基底细胞腺瘤 12 5.99±1.38 7.32±1.79 16.28±4.06 646.38±352.28* 174.39±101.97* 128.96±69.92* F/H值 1.078 0.522 0.243 31.006 32.149 30.60 P值 0.346 0.596 0.915 0.000 0.000 0.000

3 讨论

口腔颌面部有左右对称的3对大涎腺，即腮腺、颌下腺、舌下腺。涎腺肿瘤以上皮细胞性肿瘤为主，并以良性肿瘤多见，种类繁杂[6-7]。涎腺良性肿瘤临床表现相似，超声图像表现雷同，鉴别非常困难。由于生物学特性差异较大，其复发和恶变情况有所不同，故对不同类型涎腺良性肿瘤的诊断及手术方式的选择尤为重要[8]。

CEUS已广泛应用于肝脏、肾脏、乳腺等疾病的诊断[9-10]。目前，关于涎腺良性肿瘤的CEUS特点鲜有报道。本研究选择SonoVue作为造影剂，其微泡平均直径与红细胞类似，可敏感地显示微血管，评估病灶的血流灌注情况及部分病理特性[11]。由于 SonoLiver软件自动识别的造影剂灌注开始后30 s即可显示单峰状且陡直上升支及平缓下降支的TIC曲线，故本研究仅分析该时间段内的动态灌注过程。

3.1 涎腺常见良性肿瘤的CEUS实时动态观察结果与病理分析 多形性腺瘤又称为混合瘤，是一种交界性肿瘤，组织学表现有极大的多样性，主要分为黏液样型（间质丰富型）、细胞型（细胞丰富型）和混合型（典型）。本组多形性腺瘤的增强强度有所不同。病理镜下观察发现，高增强者肿瘤内上皮细胞丰富，分布较均匀，生长活跃，间质可见血管形成，偶见腺管增生；而低增强者肿瘤内黏液样、软骨样及透明样间质丰富且分布不均，从而使造影剂分布不均匀、肿瘤内见无增强区。本组中5例边界不清晰，周边增强环不明显，病理镜下发现肿瘤被膜多完整，少部分区域可见小灶状侵犯被膜。2枚病灶略增大，镜下见肿瘤侵及周边涎腺及脂肪组织。

Warthin瘤又称为腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤。本组Warthin瘤均为高增强，边界清晰，周边均见增强环，增强后肿瘤无明显增大。病理镜下观察发现肿瘤被膜完整，肿瘤内多种细胞成分（淋巴细胞、腺上皮细胞等）排列密集而均匀，间质较少，内血管网丰富。少部分肿瘤内可见小囊腔或腺上皮细胞构成不规则的腺管和囊腔样结构，或伴有广泛鳞化出血坏死，造成本组部分Warthin瘤增强后造影剂分布不均匀，内见无增强区。

基底细胞腺瘤病理镜下观察肿瘤上皮细胞形态较一致，以基底样细胞为主，黏液样及软骨样组织含量较少，内血管丰富，这使得基底细胞腺瘤为高增强。本组中仅1枚肿瘤边界不清晰，周边增强环不明显，略增大，镜下观察肿瘤部分侵及被膜。部分肿瘤内镜下可见囊性变，且囊腔较大，使得造影剂分布不均匀，肿瘤内见不规则增强区。

3.2 涎腺常见良性肿瘤的TIC曲线参数及病理分析

3.2.1 时间参数 RT为在TIC上升支中造影剂灌注5%～95%所需时间；TTP为肿瘤到达峰值强度所需的时间。两者均与病灶血供的丰富程度有关。mTT为肿瘤开始增强至峰值强度下降一半所需时间，与病灶内造影剂灌注及排空快慢有关。本研究发现，3种良性肿瘤时间参数RT、TTP、mTT差异均无统计学意义，其原因在于3种肿瘤均为良性肿瘤，其生长方式及生长速度相似。

3.2.2 强度参数 峰值强度是注射造影剂后的达峰强度，可反映造影剂到达ROI内增强最显著的信号强度。本研究发现3种良性肿瘤峰值强度差异有统计学意义，且多形性腺瘤峰值强度小于Warthin瘤及基底细胞腺瘤，由三者组织结构不同所致。而Warthin瘤与基底细胞腺瘤峰值强度差异无统计学意义，其原因可能为两者均为单行性腺瘤，细胞成分单一且生物学行为相似，使两者的血供及平均血容量无显著差异。

3.2.3 斜率 上升支斜率反映ROI内造影剂灌注的快慢程度；下降支斜率反映ROI内造影剂排空的快慢程度。本研究中3种良性肿瘤的上升支斜率和下降支斜率绝对值差异均有统计学意义，多形性腺瘤上升支斜率及下降支斜率绝对值均小于Warthin瘤和基底细胞腺瘤，推测其原因为多形性腺瘤的软骨样成分和黏液样成分较多，血供不丰富，影响了造影剂的灌注和排空情况。

通过对CEUS动态观察及TIC曲线定量分析使得对涎腺良性肿瘤的鉴别更加客观，可有效地观察到多形性腺瘤与Warthin瘤、基底细胞腺瘤的差异；但对Warthin瘤、基底细胞腺瘤的鉴别能力相对较弱。由于本研究仅分析了造影结果，二维及彩色多普勒超声未做详细分析，可在今后多模态超声诊断中进一步研究。