原发性甲状腺鳞状细胞癌的CT表现

曲柏强，余日胜

1.浙江大学医学院附属第二医院放射科，浙江杭州 310009；2.温岭市中医院放射科，浙江温岭 317500；

原发性甲状腺鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma of thyroid，PSCCT）发病率极低，是一种少见病理类型的甲状腺癌，占甲状腺恶性肿瘤的0.2%～1.1%[1]。PSCCT恶性程度高，病程进展快，预后差，对其认识不足易误诊为急性甲状腺炎或甲状腺其他恶性肿瘤，从而延误治疗。早期正确诊断对于临床制订合理的治疗方案以及提高患者的生存率具有重要意义。目前国内外有关甲状腺癌的报道主要以分化型甲状腺癌为主，而对低发病率的PSCCT影像学特征鲜有报道。本研究探讨14例PSCCT的CT资料，为提高本病的诊断水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2004年1月—2017年12月浙江大学医学院附属第二医院具有完整影像学资料的PSCCT患者。纳入标准：①经手术或活检病理证实为PSCCT；②PSCCT首诊患者；③图像清晰，可用于诊断；④CT检查前均未进行过穿刺活检、手术及放化疗。排除标准：①肿瘤复发患者；②既往有穿刺活检、手术及放、化疗病史；③患者有CT检查禁忌证；④其他部位的鳞癌转移或浸润至甲状腺。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。最终纳入14例PSCCT患者，其中男6例，女8例；年龄41～79岁，平均（62.7±2.3）岁；病程3 d～1年，平均（3.6±0.2）个月；临床表现：10例颈前短期内进行性增大的质硬肿块，4例甲状腺区逐渐增大肿块；3例颈部胀痛，5例声音嘶哑，1例呼吸困难，1例吞咽困难；5例颈部淋巴结转移，2例肺转移。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 16层螺旋CT机完成扫描，扫描范围自下颌角至主动脉弓水平。如扫描过程中发现肺内结节，则将扫描下界延伸至肋膈角水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流320 mA，层厚3～4 mm，层距3～4 mm，扫描螺距为1.0。14例平扫后均行CT增强扫描，经前臂肘静脉团注优维显80～100 ml，速度3.0 ml/s，注射碘对比剂45 s后开始扫描。

1.3 影像学分析 由2名具有5年以上工作经验的放射科主治医师采用盲法共同阅片，意见不统一时讨论达成一致意见。重点分析病灶的分布、数目、形态、大小、边界、密度、肿瘤血供、与周围组织的关系和淋巴结转移等。病变形态分为圆形、椭圆形和不规则形；边界分为清晰和不清晰。平扫时病灶密度与胸锁乳突肌密度相比，分为低密度、等密度和高密度。钙化形式分为颗粒状钙化、粗大钙化、蛋壳样钙化。CT强化程度分级标准：轻度强化为病灶强化程度与颈部肌肉强化相近，中度强化为强化程度高于肌肉低于血管，明显强化为病灶强化程度与血管强化相近或高于血管。颈部淋巴结分布参照国际通用的7分区法[2]。淋巴结转移CT诊断标准：颈部淋巴结（Ⅱ～Ⅴ区），短径≥10 mm；Ⅶ区，短径≥15 mm；Ⅵ区，CT扫描发现淋巴结即视为转移。

1.4 病理检查 所有标本均常规固定、包埋，5 μm连续切片后分别行HE染色及免疫组化染色。免疫组化及癌基因检测包括CK7、CK19、CK4、CK10、CK20、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA），P63、甲状腺转录因子（thyroid transcription factor，TTF）等。

2 结果

2.1 CT表现

2.1.1 肿瘤的分布及数目 14例PSCCT患者共16枚病灶，其中肿瘤单发12例，右侧7例、左侧5例，双发2例；8例病灶占据甲状腺一侧叶，2例占据甲状腺两侧叶，2例峡部同时累及。

2.1.2 肿瘤大小、形态和边缘 病灶最大径1.9～9.7 cm，平均（5.3±0.4）cm，其中2枚病灶最大径<3 cm、5枚病灶最大径3～5 cm、9枚病灶最大径>5 cm。病灶呈类圆形2枚、椭圆形4枚、不规则分叶状10枚（图1A）；病灶边缘光整3枚，不光整13枚（图1B）。14例PSCCT患者的CT表现见表1。

2.1.3 肿瘤的密度和血供 CT平扫病灶呈低密度9枚（图2A），混杂密度7枚；3枚病灶呈实性，7枚呈囊实性，6枚呈囊性。CT平扫病灶内见钙化者4枚，其中细颗粒状钙化2枚，不完整蛋壳样钙化和粗大结节状钙化各1枚。增强扫描肿瘤实质性部分呈轻中度强化14枚（强化幅度<40 Hu，增强扫描后CT值49～75 Hu），明显强化2枚，9枚呈不规则边缘环形强化及粗大分隔样强化（图2B），中心大片状无强化的低密度坏死区。

2.1.4 肿瘤边界及周围组织侵犯情况 16枚病灶中，边界清晰5枚、模糊不清11枚（图3A）。肿瘤向周围组织浸润性生长，其中侵犯胸锁乳突肌5枚、侵犯颈前皮肤3枚（图3B）、侵犯气管2枚、侵犯食管1枚。

2.1.5 颈部肿大淋巴结和远处转移 本组5例PSCCT患者可见颈部肿大淋巴结转移，其中位于Ⅳ区2例，Ⅴ区、Ⅵ区、Ⅶ区各1例，最大径1.1～3.4 cm。共16枚肿大淋巴结，边缘模糊，其中11枚呈囊性、5枚呈实性，均未见明显钙化。增强扫描后呈不规则环形强化11枚（图3C），中心坏死明显。5枚呈均匀强化。2例PSCCT患者发生肺转移，表现为两肺多发结节影，边缘光整。

2.2 病理组织学表现 大体病理结果显示，14例PSCCT肿瘤均无包膜，边界不清，向周围组织浸润生长。质地较硬，切面呈灰白色，常伴有坏死、液化灶。显微镜下见瘤癌细胞呈不规则巢状或团块状排列，癌巢由多边形瘤细胞组成，细胞质多，嗜伊红，核大深染，可见病理性核分裂，部分癌巢中央可见角化珠（图4）。肿瘤间质有较多纤维组织增生及淋巴细胞、单核细胞浸润，少见血管成分。免疫组化及癌基因检测显示，细胞角蛋白19（CK19）、CK7、EMA，P63呈阳性表达，而细胞角蛋白CK4、CK10、CK20、TTF呈阴性表达。

图1 女，46岁，两侧原发性甲状腺鳞状细胞癌。CT平扫示两侧甲状腺不规则分叶状占位灶（箭），边界不清，包绕气管（A）；增强扫描示右侧甲状腺病灶呈环形强化，中心坏死，左侧甲状腺病灶中度不均匀强化，边缘不光整（箭，B）

图2 女，67岁，右侧原发性甲状腺鳞状细胞癌。CT平扫示右侧甲状腺区囊状低密度占位灶（箭），边界不清（A）；增强扫描示病灶不规则环形强化及粗大分隔（箭），与右侧胸锁乳突肌分界不清（B）

表1 14例原发性甲状腺鳞状细胞癌的CT表现

图3 男，79岁，左侧原发性甲状腺鳞状细胞癌。CT平扫示左侧甲状腺区囊实性占位灶，内见细颗粒状钙化，边界不清（箭，A）；增强扫描示病灶不规则环形强化，中心大片状坏死，侵犯颈前皮肤（箭，B）；左颈可见淋巴结肿大，环形强化（箭，C）

图4 女，66岁，原发性甲状腺鳞状细胞癌。病理镜下见肿瘤细胞呈巢状排列，细胞核大小不等，深染，并可见角化珠形成（HE，×200）

3 讨论

3.1 临床与流行病学特点 由于正常甲状腺组织中缺乏鳞状上皮组织，故PSCCT的组织起源目前尚存在争议，主要有3种理论：①胚胎理论认为PSCCT可能来源于甲状腺舌管或腮弓残留的鳞状细胞恶变；②化生理论认为PSCCT常由甲状腺滤泡上皮的鳞状化生而来；③去分化理论认为PSCCT可以直接由分化性甲状腺癌如乳头状癌间变而来[3]。PSCCT的主要临床表现为进行性增大的甲状腺区包块或既往甲状腺良性结节短期内突然增大，一般不伴有疼痛，可伴有声嘶、呼吸困难或吞咽困难等。PSCCT好发于50岁以上中老年人，青年人少见，无明显性别差异[4]。PSCCT的治疗原则为根治性手术切除并辅以放、化疗，预后不良，平均生存期约8个月。

3.2 CT表现 PSCCT常为单侧、单发病灶，肿瘤体积较大，最大可达15 cm，可占据甲状腺一侧叶或同时侵犯甲状腺两侧叶以及峡部[5-6]。肿瘤呈侵袭性生长，病灶较小（<3 cm）时即累及周围腺体和纤维脂肪组织，CT常表现为不规则分叶状的软组织肿块，边界模糊不清，极易突破甲状腺包膜，侵犯颈前皮肤、气管、食管、喉等周围结构[6-7]。本组14例PSCCT患者共16枚病灶中，病灶呈不规则分叶状10枚，边界不清，11枚病灶侵犯周围组织结构，与文献报道相似[6-7]。CT平扫病灶呈低密度或混杂密度，密度不均匀，肿瘤容易发生坏死以及出血、囊性变而使病灶呈囊性或囊实性[8]。本组资料病灶均呈低密度或混杂密度，以囊性或囊实性多见（81.2%），与文献报道相符[8]。钙化少见，约占11.7%，可呈蛋壳样或不连续的环形钙化[9]。本组患者2枚病灶内见细颗粒状钙化，1枚蛋壳样钙化，与文献报道有所不同[9]，推测本组PSCCT从分化性甲状腺癌（乳头状癌）去分化而来，而细颗粒状钙化是分化性甲状腺癌（乳头状癌）的特征性表现[10]。增强扫描肿瘤常呈轻中度强化，具有相对乏血供的特点[11]，与既往发现分化性甲状腺癌富血供的CT表现明显不同[12]。少数PSCCT肿瘤坏死范围较广泛时，增强扫描后病灶呈不规则环形强化以及分隔样强化，类似于甲状腺脓肿的CT表现，容易误诊。本组患者增强扫描后病灶以轻、中度强化的比例较高，其中9枚病灶呈环形强化及粗大分隔样强化。PSCCT早期即可通过淋巴道发生转移，肿大的淋巴结主要位于颈内静脉围的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区，也可血行远处转移至肺、肝、骨等[13]。本组病例中5例伴有颈部淋巴结转移，2例肺部转移；颈部肿大淋巴结位于Ⅳ区2例、Ⅴ～Ⅶ区各1例，淋巴结坏死明显，边缘模糊，增强扫描后呈环形强化，与PSCCT原发病灶浸润性生长及易坏死等特点一致，具有一定的特征性。

3.3 本研究的局限性 PSCCT发病率较低，本研究为回顾性研究，仅行常规CT增强扫描，未行动态增强扫描，对其动态强化特点及延迟期强化特点缺乏经验；此外，本组资料样本量偏少，未进行PSCCT与PTC的对比研究，有待今后增加样本量并结合双源CT和MRI对其进行深入研究。

总之，PSCCT影像学通常表现为边界不清、体积较大，钙化少见、相对乏血供的甲状腺区囊性或囊实性占位灶以及环形强化的颈部淋巴结，其CT表现具有高度恶性肿瘤的影像学特点，结合患者的性别、年龄以及短期内迅速增大的颈前肿块病史，可以提示PSCCT的诊断。CT检查可以准确显示肿瘤侵犯的范围，有利于临床制订个性化的治疗方案。