信必可都保联合噻托溴铵治疗对COPD合并支气管哮喘患者肺功能、免疫功能及气道阻力的影响

叶 娟

（江油市人民医院呼吸科，四川 江油621700）

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD），是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关［1］。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，慢性炎症促使气道高反应性的产生，导致出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解［2］。在某些情况下，COPD与支气管哮喘同时存在，即COPD合并支气管哮喘又名哮喘-COPD重叠综合征（ashma-COPD overlap syndrome，ACOS），其具有疾病进展更快、急性发作更频繁、并发症更多、临床表现更复杂、患者生活质量更差、医疗费用更高的特点［3］。本研究采用信必可都保联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管哮喘，取得了较好的疗效，现报道如下。

材料和方法

1 临床资料

选取2014年6月至2017年12月在我院就诊的COPD合并支气管哮喘患者88例。纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《支气管哮喘防治指南（2016年版）》［4］和中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［5］中对COPD合并支气管哮喘的诊断标准。②患者知情同意，自愿接受治疗。排除标准：①合并严重心、脑、肾、神经、免疫系统疾病者；②合并空洞型肺结核、肺癌、气胸、喉头水肿者；③近三个月内使用过糖皮质激素、支气管扩张剂、抗组胺药者；④妊娠期或哺乳期妇女。将患者随机分成两组，每组各44例，观察组男23例，女21例，年龄41～74岁，平均54.2±5.2岁，轻度6例，中度31例，重度7例；对照组男22例，女22例，年龄40～78岁，平均55.3±4.5岁，轻度7例，中度30例，重度7例。两组患者年龄、性别、病况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

对照组噻托溴铵吸入粉雾剂（南昌弘益药业有限公司，国药准字H20130110）1粒／次，1次／d治疗，观察组在对照组的基础上加用信必可都保（瑞典AstraZeneca AB公司，规格：160μg／4.5μg／吸，60吸／支，进口药品注册证号：H20140459）1～2吸／次，2次／d治疗，两组疗程均为2周。

3 观察指标

①临床疗效：详细的临床疗效评判标准如表1；②肺功能：采用北京麦邦光电仪器有限公司生产的MSA100肺功能仪检测两组治疗前后第1秒最大呼气量（FEV1.0）、第1秒最大呼气率（FEV1.0%）、最大呼气流速峰值（PEFR）、肺活量（FVC）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）及平均肺动脉压（MPAP）；③免疫功能：采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的CytoFLEX LX型流式细胞仪检测两组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD4+／CD8+、CD8+）的分布情况，采用免疫比浊法检测两组治疗前后外周血IgA、IgG、IgM的水平；④气道阻力：以脉冲震荡技术（impulse oscillometry system，IOS）检测两组治疗前后气道总阻抗（Z5）、气道总粘性阻力（R5）、近端气道粘性阻力（R20）、周边弹性阻力（X5）；⑤诱导痰细胞因子：参照李少莲等［6］报道的诱导痰及其处理方法获取诱导痰上清液，采用酶联免疫吸附法（enzymelinked immuno sorbent assay，ELISA）检测两组治疗前后诱导痰上清液中血管内皮生长因子（VEGF）、细胞间黏附分子（ICAM-1）、白细胞介素-13（IL-13）、白细胞介素-17（IL-17）的水平；⑥哮喘控制情况：采用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分来定量评估两组治疗前后的哮喘控制情况；⑦不良反应发生情况：记录两组治疗期间出现的不良反应。

表1 评判标准

4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，均行正态分布和方差齐性检验，不符合正态分布的变量进行自然对数转化使其成正态或近似正态分布。同一组治疗前后均数比较采用配对t检验，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组显效22例，有效19例，无效3例，对照组显效18例，有效16例，无效10例，观察组总有效率为93.18%，明显高于对照组的77.26%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2 两组哮喘控制情况比较

治疗后，两组ACT评分较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组升高幅度大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组哮喘控制情况比较

3 两组肺功能比较

治疗后，两组FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC较治疗前明显升高（P＜0.05），两组PASP、PADP、MPAP较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组变化幅度大于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肺功能比较

4 两组免疫功能比较

治疗后，两组CD4+、CD4+／CD8+、IgA、IgG、IgM较治疗前明显升高（P＜0.05），两组CD8+较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组变化幅度大于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组免疫功能比较

5 两组气道阻力比较

治疗后，两组Z5、R5、R20、X5较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组气道阻力比较［kpa／（L·s）］

6 两组诱导痰细胞因子比较

治疗后，两组VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 两组诱导痰细胞因子比较

7 两组不良反应发生情况

两组在治疗期间未出现明显不良反应。

讨 论

COPD合并支气管哮喘的临床病理特征可以归纳为两类：一类患者以阻塞性肺通气功能障碍为主，另一类患者以气道高反应性为主，基于此，临床上提出将COPD合并支气管哮喘分为COPD主导类型和支气管哮喘主导类型两种［7］。对于COPD合并支气管哮喘的治疗，临床上大多联合应用抗炎药和支气管舒张药，以便能更好的发挥两者的协同、互补作用［8］。本文采用信必可都保联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管哮喘，发现其有效改善哮喘情况和肺功能，调节免疫功能、降低气道阻力和诱导痰细胞因子水平。

本文中观察组总有效率为93.18%，明显高于对照组的77.26%，同时两组ACT评分较治疗前明显升高，且观察组升高幅度大于对照组，此与刘志为［9］报道一致，说明信必可都保联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管哮喘的疗效优于单用噻托溴铵，这是因为信必可都保是布地奈德和福莫特罗的混合制剂，即糖皮质激素和选择性β2肾上腺素受体激动剂的混合制剂，具有抗炎、舒张支气管、降低气道高反应性的多重作用［9］。肺功能检查作为COPD合并支气管哮喘诊断的金标准，其对于评估气流受限的严重程度具有重要的指导意义［10］。本文中两组FEV1.0、FEV1.0%、PEFR、FVC较治疗前明显升高，两组PASP、PADP、MPAP较治疗前明显降低，此与蒋飞等［11］报道一致，且观察组变化幅度大于对照组，说明信必可都保联合噻托溴铵改善COPD合并支气管哮喘患者的肺功能的效果优于单用噻托溴铵，这是因为信必可都保可通过两方面的机制改善肺功能，其一，通过抑制炎症细胞的聚集、活化、炎性介质的释放，从而降低气道炎症浸润水平，缓解支气管痉挛，改善肺通气；其二，通过直接作用于支气管平滑肌细胞中的β2受体，扩张支气管促进肺通气，因而其比噻托溴铵仅仅选择性的阻断气道平滑肌上的M3受体舒张支气管改善肺功能的疗效更优［12］。

COPD合并支气管哮喘患者通常伴有机体免疫功能的下降或失调，此与机体内的慢性持续性的气道变态反应性炎症有关［13］。外周血T淋巴细胞亚群的检测可用于评估机体细胞免疫状况，通常认为CD4+对细胞免疫功能起促进作用，CD8+对细胞免疫功能起抑制作用，当CD4+／CD8+升高说明机体细胞免疫功能较好。而外周血B淋巴细胞分泌的抗体的检测可用于评估机体体液免疫状况，IgA约占免疫球蛋白的10%～20%，主要发挥黏膜局部免疫作用；IgG约占免疫球蛋白总量的75%，是体液免疫的主力抗体；IgM约占免疫球蛋白的5%，是机体接受抗原刺激后最先产生的抗体［14］。本文中两组CD4+、CD4+／CD8+、IgA、IgG、IgM较治疗前明显升高，两组CD8+较治疗前明显降低，此与付海卫等［15］报道一致，且观察组变化幅度大于对照组，说明信必可都保联合噻托溴铵调节COPD合并支气管哮喘患者免疫功能的效果优于单用噻托溴铵。常规肺功能检查通常只能对肺功能异常进行定性，而不能准确描述异常的部位和性质。IOS是集脉冲强迫震荡原理和计算机频谱分析技术于一体的新的肺功能检测设备，其能够较全面地反映受试者的呼吸动力学特征、气道阻塞的性质和大小，协助判断肺通气功能减退的来源和位置［16］。本文中两组Z5、R5、R20、X5较治疗前明显降低，且观察组降低幅度大于对照组，说明信必可都保联合噻托溴铵降低COPD合并支气管哮喘患者气道阻力的效果优于单用噻托溴铵，推测其可能与信必可都保改善肺功能的作用有关。已有研究证实诱导痰细胞因子参与了COPD合并支气管哮喘气道炎症反应的发生和发展［17］。本文中两组VEGF、ICAM-1、IL-13、IL-17较治疗前明显降低，且观察组降低幅度大于对照组，说明信必可都保联合噻托溴铵减轻COPD合并支气管哮喘患者诱导痰因子水平的效果优于单用噻托溴铵，推测其可能与信必可都保的抗炎作用有关。此外，两组在治疗期间未出现明显不良反应。

综上所述，信必可都保联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管哮喘疗效显著，有效改善肺功能和哮喘情况，调节免疫功能、降低气道阻力和诱导痰细胞因子水平，安全性好，值得临床推广。