老年患者髋部骨折术后疲劳综合征的相关因素

荆警提 张卫红 孙勇 龚春柱

(1深圳市罗湖医院集团罗湖人民医院，广东 深圳 518000；2广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院)

术后疲劳综合征(POFS) 是指术后患者在一段时间内出现的食欲减退、疲惫乏力、失眠或睡眠时间延长、注意力不集中、抑郁、紧张、焦虑等证候〔1〕。是多种大手术术后常见并发症。老年患者髋部骨折多手术治疗，由于老年人脏器功能减退，免疫力下降，合并多种内科基础疾病，术后容易出现POFS。POFS的病因尚不十分明确，无统一的评估诊断方法，其研究主要集中在营养状态、免疫功能、创伤应激反应、神经递质等方面〔2〕。本研究通过数据库分析60例老年髋部骨折患者POFS与心境状态、睡眠质量、营养指标等相关因素的内在联系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年7月至2017年12月在广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院住院的老年髋部骨折POFS患者60例，平均年龄(69.12±5.10)岁。男24例，女36例；年龄60～65岁14例；66～70岁28例，71～75岁18例；高中及以下30例，专科18例，本科及以上12例；付费方式：医保/其他保险38例，自费22例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准〔3〕：①计量疲劳程度(Christensen评分≥3分)；②血清转铁蛋白(TRF)<2.1 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L；③淋巴细胞<2%；④测量体重、三头肌皮肤褶，上臂肌周径异常。

1.3 评定指标 采用Christensen评分〔4〕评价疲劳程度，标明并解释一定范围内的分值意义，采用目视模拟计量表评估：1～2分为健康；3～5分为轻度疲劳；6～8分为困乏感，；9～10分为疲劳。简明心境量表(BPOMS)〔5〕评价心境状态，重测信度系数0.406～0.664，Cronbach α系数0.705～0.890。BPOMS由6个维度组成，每个维度5个项目，每个项目0～4分，0分为一点也不，1分为有一点，2分为中等程度，3分为相当差，4分为非常差，每个维度的分数为该维度5个项目得分之和，BPOMS总分为各维度分数总和，为负性心境状态，总分为负数时表明正性心境状态，分数总和越高说明负性心境状态越严重。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)〔6〕评价睡眠质量，0～5分表示睡眠质量很好，6～10分表示睡眠质量还行，11～15分表示睡眠质量一般，16～21分表示睡眠质量很差。血清学营养指标以上午6～7点空腹抽取静脉血，检测血清TRF、血清总蛋白(TP)、血清ALB水平为标准，评估患者的营养状况。

1.4 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄60～75岁；新鲜的股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折；②符合西医POFS诊断标准，中医辨证符合虚证(包括气虚证、肾虚证、脾虚证)；③手术时间1.5～3.0 h；④无糖尿病或其他慢性疾病；术后能进食，不需要重症监护者。排除标准：①术前检查生化指标严重异常；②合并严重心肺、肝肾及精神疾病等需综合治疗；③术后伤口感染、炎症影响研究结果者；④不能配合完成整个研究者。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、方差分析、Logistic回归分析、Spearman相关分析，应用SPSS并联规则挖掘算法进行相关因素关联规则分析。

2 结 果

2.1 老年髋部骨折POFS患者疲劳程度的Logistic回归分析 以疲劳程度为因变量，患者的心境状态、睡眠质量为自变量纳入Logistic回归分析，结果显示疲劳程度随着负性心境状态严重程度增加、睡眠质量变差而加重(P<0.05)。见表1。

表1 老年髋部骨折 POFS患者疲劳程度的Logistic回归分析(n=60)

2.2 老年髋部骨折POFS患者疲劳程度与血清学营养指标的相关性 以疲劳程度为因变量，患者的血清TRF、TP、血清ALB水平为自变量，结果提示，患者的疲劳程度与TRF、ALB水平呈负相关(r=-0.347、-0.331，P=0.042、0.047)，说明患者的疲劳程度随着TRF、ALB浓度的降低而增加(P<0.05)；与TP浓度无相关性(P>0.05)。

2.3 老年髋部骨折POFS患者疲劳程度相关因素关联规则分析 设置输出最低条件支持度10%，最小规则置信度50%，关联规则分析结果显示，影响疲劳程度的相关因素中正相关规则有7条，由高到低依次为睡眠质量很差、心境状态非常差、心境状态相当差、睡眠质量一般、女性、本科及以上学历、年龄71～75岁。见表2。

表2 老年髋部骨折POFS患者疲劳程度相关因素关联规则分析(%)

睡眠质量：1=还行，2=一般，3=很差；心境状态：1=有一点，2=中等程度，3=相当差，4=非常差；性别：1=男，2=女；学历：1=高中及以下，2=专科，3=本科及以上；年龄：1=60～65岁，2=66～70岁，3=71～75岁

3 讨 论

老年髋部骨折是临床上常见的骨折方式，由于老年人特殊的生理阶段，保守治疗易发生肺炎、压疮、血栓形成等并发症，在身体状况允许的条件下多建议手术治疗〔7〕。然而，骨折、手术创伤及老年人自身的基础疾病，术后康复过程中，常出现不同程度的PDFS。POFS产生是多种因素共同作用的结果，具体病因病机尚不明确，多认为与手术创伤、身体营养及代谢失调、骨骼肌功能降低、炎性反应、免疫功能低下等相关〔1〕。在心理方面，老年患者在围术期容易产生紧张、焦虑、抑郁、恐惧情绪变化等，且常考虑对子女生活造成负担等，也对POFS产生重要的影响〔7，8〕。

本研究对年龄、性别、学历与POFS的相关因素分析结果显示，女性较男性更易发生POFS，71～75岁年龄阶段POFS发生率要高于其他年龄阶段，本科及以上学历POFS发生率要高于其他学历。考虑不同阶段人群的发生率，针对性做好入院宣教及手术相关心理疏导，可降低POFS的发生，更利于患者的术后康复。

本研究对老年髋部骨折术后心境状态与POFS的相关因素分析结果显示，POFS患者处于负面心境状态，相当程度的负面心境状态对POFS产生很大的影响，且随负面心境状态的加重，POFS症状越严重。随着学科的发展，术后康复过程中疲劳与负面心境状态的相关性被进一步揭露。Aarons 问卷调查研究大关节术后患者疲劳状况结果表明，术后心理及躯体疲劳较术前均提高，且与负面心境状态有关，手术前后的恐惧、抑郁及焦虑等都是影响术后疲劳的关键因素〔9〕。

本研究对老年髋部骨折术后睡眠质量与POFS的相关因素分析结果显示，睡眠质量对POFS有至关重要的影响，在影响疲劳程度的相关因素7条正相关规则中，睡眠质量很差对POFS影响最密切。术后睡眠质量差与手术创伤、疼痛、麻醉及术后被迫体位等有关。睡眠质量差可导致机体内分泌紊乱、免疫功能下降而影响骨折愈合，同时可引起焦虑、抑郁等负面情绪而引起术后疲劳，而研究表明，焦虑、抑郁等负面情绪也可导致睡眠障碍，这种恶性循环进一步导致术后疲劳加重〔10，11〕。

本文显示，随着TRF、ALB浓度的降低而增加。疲劳程度不仅反映在TRF、ALB水平的降低，也反映在体重、肌力、肌耐力、肌最大爆发力下降及肱三头肌皮褶厚度变薄等〔12〕。患者术后机体营养进行性恶化，骨骼肌分解代谢加速，导致肌纤维功能受损，从而肌肉力量下降〔13〕。但本研究结果表明疲劳程度与TP浓度无相关，可能与样本量较少及实验中偏差有关。

老年患者POFS的发生影响因素较多，且相互交叉，发展过程复杂。对于老年髋部骨折术后患者，一些独立的影响因子就能够产生“蝴蝶效应”，发生并进一步加重POFS，甚至造成精神和身体的伤害。老年髋部骨折术后患者的心境状态、睡眠治疗等变差及血清营养学指标降低等，可导致POFS发生，而随着患者疲劳程度的加重，势必影响心境状态、睡眠治疗、血清营养学指标等。因此，在老年髋部骨折患者整个治疗期间，术前宣教、基础疾病诊疗、疾病认知指导、术后康复训练、相关症状应对策略及医生的诊疗行为等都可能与POFS相关。