左室流出道血流速率时间积分预测老年感染性休克患者容量反应性的应用价值

韩魁 王小智 王金忠 周森 王贤杰 周德兴 潘宇翔

(海南医学院第二附属医院 1重症医学科，海南 海口 570311；2超声科)

近年来老年感染性休克已经成为重症医疗关注的重点和难点，在重症监护病房(ICU)中，老年感染性休克是一种常见疾病且病程进展非常迅速〔1〕。临床上使用的血流动力学指标一般是压力性的、静态的指标。国内外大量研究证实，使用静压指标预测患者容量反应性准确性的研究不明确，因此一些可以更准确地评估患者的血液循环状态的指标引起了临床医护人员的关注〔2,3〕。超声心动图可以通过非侵入性，简单及时的方式检测心功能和结构变化，并且一直受到临床医生的高度关注，用于判断重症患者的容量反应〔4〕。研究表明，通过超声心动图观察患者的左室流出道速度时间积分(VTI)变化可以有效预测患者的容量反应性〔5〕。本研究主要探讨VTI在预测老年感染性休克患者容量反应性的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～12月在海南医学院第二附属医院诊治的老年感染性休克患者110例作为研究对象。纳入标准：①患者符合《中国成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》中感染性休克的临床诊断标准；②年龄60～80岁；③至少有一种反映患者容量不足的表现，包括：收缩压≤90 mmHg或高血压患者收缩压下降大于40 mmHg；每小时尿量少于0.5 ml/kg且持续1 h以上；心率≥100次/min；皮肤出现花瓣；④患者自愿参加本研究。排除标准：①存在严重的心脏疾病；②体重过高或过低；③由于其他原因配合度低下。根据容量负荷试验(即补液试验)后患者每搏量(SV)或心输出量(CO)增加程度分为有反应(R)组和无反应(NR)组。R组57例，NR组53例。R组和NR组性别、年龄、体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

本研究已征得患者及家属的同意，并且患者本人已自愿签署知情同意书。

1.2 方法 使用床边超声测量患者的VTI、SV和CO；对患者进行容量负荷试验。患者均通过右颈内

的中心静脉导管进行液体输注。在1 min内匀速输注100 ml复方氯化钠溶液，并进行超声评估，在之后的14 min内输注剩余400 ml溶液。在容量负荷试验前，应用Zonare彩色多普勒超声诊断装置测量患者的心脏各超声指标。患者保持仰卧位，首先应用P4-1C探针，频率为3.5 MHz，将探针置于患者的心尖部，沿心脏的纵轴指向心脏的底部，探针标记指向心脏的左侧，得出心尖五腔切面视图，测得至少3个完整的呼吸周期或多个心动周期的测量值，获得VTI积分。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 比较两组患者T0(补液治疗前)、T100(补液100 ml后)、T500(输液500 ml后)时的VTI、SV和CO。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析VTI对老年感染性休克患者容量反应性的预测价值〔6〕。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0软件包进行χ2及t检验、方差分析。

2 结 果

2.1 两组在T0、T100、T500时VTI、SV、CO的比较 NR组VTI、SV、CO在T0、T100、T500比较差异无统计学意义(P>0.05)。R组在T500时的VTI、SV、CO明显高于T0、T100，三个时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组T0、T100、T500时VTI、SV、CO比较

与本组T500时间点比较：1)P<0.05

2.2 评估VTI对患者容量反应性的价值 采用ROC曲线评估分析，ΔVTI100预测容量反应性的特异度为0.959，敏感度为0.927，预测容量反应的临界值为15.5%。ΔVTI100、ΔSV100、ΔCO100预测容量反应性的ROC曲线下面积分别为0.96±0.03(P=0.001)、0.91±0.06(P=0.002)、0.86±0.07(P=0.004)，ΔVTI100比ΔSV100、ΔCO100能够更好地预测患者的容量反应性。

3 讨 论

在ICU中，严重感染和感染性休克很常见，尤其是老年感染性休克。老年感染性休克首要的治疗方法是补液，增加患者的有效灌注，从而增加患者的CO、提高氧气水平、改善组织的微循环〔7〕。但是，在患者血液开始时难以评估血容量的分布情况。选择能够评估血容量曲线的有效血流动力学指标一直是临床关注的热点。容量反应性是指患者在进行容量负荷试验迅速扩容时发生的反应，可以更好地显示患者预负荷的储备状态〔8〕。相关研究表明，只有当患者左心室和右心室均处于心功能上升阶段时，增加患者的血容量才能有效增加CO，并且容量恢复需要根据容量反应性进行扩容。

超声是一种适用于血流动力学不稳定患者的有力诊断工具，可以区分循环不稳的原因是心脏疾病所致还是非心脏的系统性疾病所致，同时床旁超声也可以用来评估患者的容量状态，并评估其容量反应性，以便更好地指导液体治疗〔9，10〕。床旁超声心动图可以用来评估患者的容量状态，也可以评估其容量反应性，以便更好地指导液体治疗。通过超声心动图观察患者的VTI变化可以有效预测患者的容量反应性，也可以通过超声心动图测量VTI来反映SV及CO随呼吸的改变〔11〕。

相关文献分析表明，当存在容量反应性的患者开始补充液体时，心输出量将增加，特别是当补液速度增加时CO增加更明显。因此，在液体治疗中准确预测患者是否具有容量反应性尤为重要。解进〔12〕研究表明，100 ml容量负荷试验可以预测严重感染性休克患者的容量反应性，且比ΔSV100、ΔCO100能更好预测老年感染性休克患者的容量反应性，这与本研究分析结果一致〔13，14〕。本研究中，均可以准确地预测补液100 ml后患者的容量反应性。进行容量负荷试验时，通过静脉快速补充液体可以明显增加VTI值，这与心功能曲线的上升一致〔15〕。在开始补液时，SV或者CO会有所增加，尤其是在补液速度加快后增加更为明显。李婷〔16〕研究表明，快速输注100 ml液体使左室流出道VTI明显增加，这与本研究分析结果一致〔17，18〕。本研究中，容量负荷试验后，SV或心输出量CO增加程度不小于15%的患者在T500时的VTI明显高于T0、T100；SV或心输出量CO增加程度在15%以下的患者在T500时的SV、CO明显高于T0、T100。综上所述，容量负荷试验可以预测老年感染性休克患者的容量反应性,对于老年感染性休克患者，VTI能够更好地预测患者的容量反应性。