非ST段抬高急性冠脉综合征患者血清单核细胞/高密度脂蛋白比值与GRACE评分和SYNTAX评分相关性

姜振华潘小宏谢小洁

(1浙江大学医学院附属第二医院心血管内科，浙江 杭州 310009；2绍兴市中心医院)

急性冠脉综合征(ACS)发病率高，起病急骤，病情进展快，炎症反应在ACS中的每个环节均发挥作用,其参与冠状动脉内膜损伤、粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集、血栓形成等步骤。其中非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)较ST段抬高性心肌梗死(STEMI)具有更广的疾病谱和更高的发病率，需要对其进行危险分层，帮助临床医生迅速做出决策〔1～3〕。目前对ACS的危险评分主要有全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分及心肌梗死溶栓治疗临床(TIMI)评分系统。GRACE评分起源于全球急性冠状动脉综合征事件注册研究，它包括年龄、心率、收缩压、血肌酐值、心功能Killip分级、是否有心搏骤停事件、ST 段有无偏移、心肌酶标志物是否升高共八项临床标准,该评分系统已在研究中证实对于ACS的危险分层及预后判断具有重要价值〔4〕。SYNTAX 评分系统〔5〕，它是一个单纯以冠状动脉影像为基础的评分系统，不涉及考虑到患者的整体情况。血清单核细胞/高密度脂蛋白(HDL)比值(MHR)是近年来新提出的一种炎症标志物，已被报道与多种心血管疾病及慢性肾脏病预后相关〔6～9〕。研究显示MHR与冠状动脉慢血流现象(CSFP)及无复流现象相关〔10〕，MHR可以作为心房颤动射频消融术后复发预测的一个良好的指标〔9〕。然而，目前尚无关于MHR与NSTE-ACS患者GRACE评分和SYNTAX评分的相关性研究，本研究旨在通过分析NSTE-ACS患者的GRACE评分和SYNTAX评分与MHR的关系，以期为患者的提供更高效的预测和干预。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究为单中心的回顾性研究，连续纳入2018年1月1日至12月31日因胸痛在浙江大学医学院附属第二医院心血管内科住院治疗，并行冠状动脉造影检查证实为NSTE-ACS患者236例，男196例，女40例，平均年龄(64.9±13.2)岁。纳入标准：①诊断标准符合中华医学会发表的NSTE-ACS诊断和治疗指南(2016年)的标准(7);②年龄和性别不限；③患者资料齐全；④告知患者并签署知情同意书。排除标准：合并感染性单核细胞增多症、风湿、血液及免疫系统疾病、入院前已服用影响血脂的药物超过1 w者及其他可能影响预后的疾病如肿瘤、恶病质、急性消化道出血的患者。

1.2 方法 入院后收集患者的基础资料：性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、高血压、糖尿病、心率、血压、心功能Killip分级等资料。即刻抽取静脉血送检，血常规、单核细胞检测采用beckman coulter optima XE自动血液分析仪检测(激光鞘流法)，HDL的测定采用己糖激酶活性测定试剂盒(超速离心结合ALBK法)，高敏C反应蛋白(hs-CRP)测定采用SEIISUI试剂盒(胶乳免疫比浊法)、B型尿钠肽(BNP)测定采BNP-Ⅱ试剂盒(电化学发光法)，肌钙蛋白(cTn)I测定采用罗氏Troponic-I-HS试剂盒(电化学发光法)。心脏超声由指定专业心脏超声人员采用PHILIPS超声仪完成、左室射血分数(LVEF)的测定采用改良Simpson法测出。

1.3 冠状动脉造影 所有患者进行冠状动脉造影检查。术前嚼服300 mg阿司匹林片，300 mg氯吡格雷片或180 mg替格瑞洛片，40 mg阿托伐他汀片。右冠状动脉显影至少采取3个不同体位，左冠状动脉显影至少采取5个体位展示病变。术中由至少2名长期从事冠状动脉介入术医生独立对冠状动脉病变的狭窄程度及性质进行判断。

1.4 评分及分组 根据患者入院时的GRACE评分将患者分为GRACE低危、中危和高危三组(≤88分为低危，89～117分为中危，≥118分为高危)〔4〕。根据冠状动脉影像资料，采取SYNTAX评分系统进行评分。将患者分为SYNTAX低危、中危和高危三组(低危≤22分、中危23～32分、高危≥33 分)〔5〕。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行单因素方差分析、独立样本t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 GRACE评分分组基线资料比较 GRACE评分高危组高血压、hs-CRP、HDL、BNP、单核细胞绝对值、MHR明显高于中危和低危组，LVEF、HDL显著低于中危和低危组，高危组的GRACE评分系统中自带指标如年龄、cTnI、血肌酐明显高于中危和低危组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。其余指标如性别、BMI、吸烟、糖尿病、尿酸、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油、血红蛋白、血小板计数方面无明显统计学差异(均P>0.05)。见表1。

2.2 MHR与GRACE评分相关性 MHR与GRACE评分呈显著正相关(r=0.783，P<0.05)。见图1。

2.3 GRACE评分高危的多因素Logistic回归分析 GRACE评分高危患者进行多因素Logistic回归分析，因变量为GRACE评分的危险分层(1=低危、2=中危、3=高危)，自变量为上述表1中年龄、高血压、cTnI、血肌酐、hs-CRP、BNP、LVEF、MHR等指标。结果高MHR值是NSTE-ACS患者GRACE评分高危的独立危险因素(P<0.05)，年龄、BNP、LVEF均与GRACE评分高危等级相关(均P<0.05)。见表2。

表1 GRACE评分分组基线资料比较

与GRACE评分低危组及中危组比较：1)P<0.05；表3同

图1 MHR与GRACE评分的线性相关分析

2.4 SYNTAX评分分组临床资料比较 SYNTAX评分高危组年龄、BNP明显高于中危和低危组(均P<0.05),其余指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表2 GRACE评分高危的多因素Logistic回归分析

表3 SYNTAX评分分组临床资料比较

续表3 SYNTAX评分分组临床资料比较

与SYNTAX评分低危组及中危组比较：1)P<0.05

3 讨 论

NSTE-ACS较STEMI具有更高的发病率及复发可能，同样可引起恶性心律失常、心力衰竭，心源性休克等并发症，危及患者生命〔1〕。GRACE评分及SYNTAX评分被常用来评价患者的病情。炎症反应贯穿于动脉粥样硬化和ACS的整个过程，炎症的相关指标可估计患者的危重程度和预测患者的预后〔11〕。本研究显示GRACE评分高危组患者的MHR值明显高于中危及低危组，MHR与GRACE评分线性相关，MHR升高是NST-ACS患者GRACE评分高危的独立预测因子，结果与Sercelik等〔12〕报道的ACS中TIMI评分高危者的MHR升高类似。

巨噬细胞的激活是动脉粥样硬化中一个关键步骤，外周血中的单核细胞作为组织中巨噬细胞的来源，其数量被认为是斑块病变形成和破裂的预测因素之一〔13〕。其机制可能是单核细胞趋化到内皮功能受损的病变血管，黏附在细胞表面，诱发产生多种细胞因子，包括白细胞介素-1和6、肿瘤坏死因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板内皮生长因子等，促进斑块的形成和发展。而HDL具有将胆固醇从周围组织转运到肝脏逆向转运和以胆酸的形式排泄的能力，减少脂质物质在细胞内的聚集和血管壁的沉积，降低血浆中的胆固醇水平，减少动脉粥样硬化和冠脉事件的发生〔12～14〕。同时HDL还可以阻止单核细胞活化和扩展，抑制已活化的单核细胞及产生单核细胞的祖细胞的增殖〔15〕。本研究将两个冠状动脉粥样硬化的因素结合为MHR统一指标，考虑到这些危险因素聚集时的致冠状动脉粥样硬化作用在这一人群中不是单个因素的简单叠加，而是存在一种交互和协同作用导致动脉硬化及ACS的发生。本研究关于SYNTAX评分与MHR的关系与杨小英等〔16〕报道的结果不尽相同，其原因可能是入选患者的患者群体及临床疾病谱不完全一致，且本研究中入选的可控变量较多，影响结果偏倚。

本研究显示MHR与GRACE评分高度相关，而SYNTAX评分与MHR值无明显统计学相关性。提示MHR类似GRACE评分，更倾向于反映出NSTE-ACS患者的综合状况，对整体情况的判断有辅助价值。而不像SYNTAX评分单纯着眼于患者的冠状动脉解剖学特征，虽然量化了病变的严重和复杂程度，但其与患者的总体情况判断不一定完全符合。且MHR通过入院常规检验血常规中的单核细胞和生化血脂水平就可以获得，作为一个新近提出的炎症标志物，其简便易得，不失为一种判断病情轻重的指标。

本研究病例的来源为单中心选取，目前对MHR值的正常界定范围尚不明确，进一步确切的结果期待有更加深入的大规模前瞻性的随机临床研究来明确。