巨大膈疝的外科治疗一例

邵欣欣 叶晋生 梁燕凯 冀祯 王洁 高建新 路夷平

患者女，30岁，BMI 25.9 kg/m2。儿时腹部牲畜撞伤史，既往运动后间断胸闷气短，进食后饱胀不适感。1年前上述症状加重，伴嗳气，平卧时明显，站起时可缓解。曾就诊于外院，行胸部CT提示“左肺不张，左侧膈疝”，嘱患者定期复查。患者症状持续加重就诊。查体：胸廓对称，右侧心界变大，左侧界不清。左肺呼吸动度减弱，可叩及实音及鼓音，肺界变小，左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，于左锁骨下可闻及肠鸣音。右肺未见明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，腹部叩诊浊音，移动性浊音（-），肠鸣音未闻及。行胸腹盆CT见左肺不张（图1），左侧膈肌可见缺损，部分胃、近全部小肠、盲肠、升结肠、横结肠、部分降结肠、脾脏、胰尾由此缺损疝入胸腔（图2A），肠旋转不良可能（图2B）。诊断：左侧膈疝，左肺不张，肠旋转不良。

图1 胸部CT示腹腔内脏器疝入胸腔，左肺不张

图2A 可见膈肌缺损，脾、胰尾、小肠、盲肠、升结肠、横结肠，部分降结肠由此疝入胸腔 图2B 肠旋转不良可能

行腹腔镜探查见：腹腔空虚，腹内仅可见胃、约15 cm长小肠、部分降结肠及乙状结肠，膈肌可见缺损，近全部小肠、盲肠、升结肠、横结肠、部分降结肠、胰尾及脾脏由膈肌缺损疝入胸腔（图3），缺损口狭窄，无法还纳脏器，镜下切开部分膈肌（图4），显露疝入脏器，见左肺下叶不张（图5）。还纳部分小肠、结肠（图6），见疝囊内黏连严重，脾脏无法镜下还纳，取上腹正中切口，分离黏连后，将全部小肠、结肠及脾脏还纳，发现脾膈韧带、脾肾韧带相对松弛，脾脏旋转，于原位将脾脏旋转至正常。于腋中线第8肋间放置胸腔闭式引流管，折叠缝合膈肌（图7），外科补片（PCO1510）覆盖全部膈肌及缺损，将补片固定于膈肌附着处（图8），脾窝放置引流。逐层缝合切口。术后嘱患者卧床1周后下地活动。为预防患者腹腔高压，持续胃肠减压1周，同时予以芒硝外敷，减轻肠道水肿。术后复查胸片见左肺充分复张，心脏位置恢复正常（图9），患者症状明显好转，拔除胸腔闭式引流。术后10 d治愈出院。术后1个月随诊，患者无明显异常。

图3 膈肌可见薄弱缺损，脾等脏器由此疝入胸腔

图4 脾脏还纳困难，切开部分膈肌

图5 左肺下叶不张

图6 还纳小肠、结肠

图7 放置胸腔闭式引流，缝合膈肌

图8 补片修补

讨论 本例为成人巨大膈疝，盲肠、阑尾、升结肠等右侧腹腔脏器疝入左侧胸腔，国内外罕见报道。膈疝属内疝的一种，系腹腔内容物通过膈肌缺损进入胸腔所致，可分为先天性和后天获得性两种。小儿多为先天性膈疝，可合并先天性肠旋转不良。成人膈疝主要为创伤性膈疝，多由于闭合性或开放性胸腹部暴力伤所致；部分为先天性膈疝，到成年后出现症状而确诊或被偶然发现。

由于胸腹腔存在压力差，膈疝形成后常无法自愈，若不及时处理，膈疝缺损会逐步增大，随着疝入脏器的增多，可能会出现梗阻、嵌顿等，术后腹腔高压发生的风险也会增加。因此，若无手术禁忌，发现膈疝应尽早处理。本例患者既往运动后间断胸闷气短，进食后饱胀不适感，考虑此时即有疝存在，随着疝入脏器逐渐增多，患者症状也逐渐加重。

左侧膈疝可行经腹或经胸手术治疗。经腹手术将疝内容物还纳后可观察是否存在脏器出血、旋转不良并及时处理。同时，经腹手术对呼吸和循环系统的干扰较小，术后肺部功能恢复快。但缝合时切记不要损伤心脏以出现心包积液，心包填塞。还纳后需常规留置胸腔闭式引流管，术后密切观察胸腔引流情况。经胸手术术野开阔，可清晰探查疝囊的突出以及对胸腔脏器的压迫情况，更利于疝入物和胸腔内黏连的处理［1］，缝合膈肌更为方便，但无法对腹腔内进行探查，强行还纳疝内容物可能会造成腹腔内脏器的损伤且无法发现，尤其是脾破裂时更为危险。经胸手术对呼吸、循环系统影响大，不利于术后患者肺功能恢复。无论何种手术入路，手术过程中均需动作轻柔，将疝内容物环纳时应尽量避免损伤疝内脏器，必要时切开部分膈肌。腔镜技术在膈疝修复中的报道逐年增多，但当镜下还纳脏器困难尤其是脾脏还纳困难时建议开放还纳，以免脏器受损造成大出血等严重后果。

图9 术前术后胸片对比。

膈肌存在较强的收缩力，单纯缝合疝环之后易复发。补片可有效减小缝合张力，降低复发率。但多大的缺损需要补片修补目前还无统一标准。Rice等［2］认为缺损面积＞10 cm2需要补片修补。补片有皱缩、移位，侵蚀膈肌、食管及感染等风险，因此，补片大小应适宜，补片固定时应避免血管神经的损伤，操作过程中应避免污染。

术中应常规放置胸腔引流管，以防止术后积液、气胸。术后最棘手的问题是出现腹腔高压，从而产生多器官功能损害。如何降低术后腹腔压力是术后恢复及防止复发的关键。术后予以禁食、胃肠减压。芒硝可减轻腹胀及腹腔器官的水肿，有利于肠道功能的恢复，对于降低腹内压可能起到一定作用［3］。