食管裂孔疝患者胃底折叠术后吞咽困难的处理

周太成 于洪燕 马宁 宗振 陈嘉林 余卓敏 江志鹏 李英儒 候泽辉 甘文昌 汤福鑫 陈双

食管裂孔疝在全球的发病率居高不下，我国虽然没有统计数据，但临床也越来越常见［1］。食管裂孔疝可以引起胃食管反流、消化道梗阻，甚至是腹腔内脏器嵌顿危及患者生命。手术在食管裂孔疝、尤其是Ⅱ型以上的食管裂孔疝的治疗中，占据重要位置。传统手术方法包括食管裂孔缺损修补+胃底折叠抗反流，在一些没有酸测定、食道压力测定的单位，胃底折叠的方式选择并不能有据可循。即使在条件相对较好的单位，根据酸反流和压力测定的结果进行的胃底折叠，术后也会出现吞咽困难，总体发生率也不一样［2］。本研究旨在了解食管裂孔疝患者胃底折叠术后吞咽困难的发生及处理情况，以期更好的理解吞咽困难的发生原因、时间以及合理的处理方式，现报道如下。

资料与方法

一、对象

选取2014年1月至2019年1月，中山大学附属第六医院行“食管裂孔修补+胃底折叠术”132例患者的临床资料，术后出现不同程度吞咽困难患者21例。其中男性14例，女性7例；年龄32～76岁，平均54.3岁。

二、方法

1.术后吞咽困难的处理方法：（1）保守治疗方法。术后诊断吞咽困难明确以后，采用静脉输注白蛋白、呋塞米利尿脱水，同时口服改善循环药物。疗程为1周。（2）内镜扩张方法。保守治疗1周无明显效果的患者，申请胃镜下扩张治疗。经内镜下置入COOK-ECL 18×5.5球囊至食管下段、贲门处，充气、充分扩张后，仔细观察无出血，再退镜。（3）再次手术方法。在保守治疗及内镜下扩张治疗失败以后，予以再次手术，经过原Traocar孔进入腹腔，分离黏连，探查发现Nissen折叠过紧，予以拆除原来折叠处缝线，同时术中镜下置入胃管，行270°Toupet折叠。

2.观察指标：（1）年龄、性别，胃底折叠的方式；（2）吞咽困难的症状及程度；（3）吞咽困难出现的时间；（4）分析手术录像查找吞咽困难的原因；（5）吞咽困难的处理及效果。

3.术后吞咽困难的评价标准：根据Saeed评分［3］，将术后吞咽程度分为，0分：完全不能吞咽进食任何食物；1分：吞咽液体有困难，完全不能吞咽固体；2分：吞咽液体物困难，不能吞咽固体；3分：偶尔会对固体会有吞咽困难；4分：很少对固体食物吞咽困难；5分：正常吞咽进食食物。

结 果

本研究中回顾总结行“食管裂孔修补+胃底折叠术”的全部132例患者术后出现吞咽困难共21例。21例患者均发现食管下端有不同程度的狭窄（图1），胃镜下面也有不同程度的通过困难（图2）。术后根据Saeed评分：0分0例、1分2例、2分3例、3分5例、4分11例；症状出现时间：术后1周内5例、1～2周10例、＞2周6例；折叠方式：Nissen折叠15例、Toupet折叠4例、Dor折叠2例；处理方式：药物治疗14例、胃镜下球囊扩张6例（图3）、再次手术改折叠1例。所有患者吞咽困难症状均缓解。

讨 论

一、食管裂孔疝患者胃底折叠术后吞咽困难的出现情况

吞咽困难以及其导致的嗳气是食管裂孔疝修补+胃底折叠术后的最常见并发症之一［4］。其发生率为10%～50%，这可能和各单位的评价标准不一样有关系［5］。吞咽困难会引起呕吐、气体嗝逆，是影响患者术后主观感受、进食的主要因素，会导致患者营养不良，对手术效果存疑，也是抗反流外科医师经常面对的难题［6］。

图1 食管裂孔疝修补+胃底折叠术后吞咽困难消化道造影征像

一般认为，吞咽困难与胃底折叠的方式有关系［7］，也有的单位认为关系不大［8］。在我们本组的实际回顾中，我们发现，出现吞咽困难的，大部分出现在Nissen 360°折叠的患者中。而随着折叠角度变为270°以及180°，吞咽困难的发生机会逐渐减少。当然，即使是180°的DOR折叠，术后也有肯能会出现吞咽困难。所以对于一些术后可能出现吞咽困难的高危险患者，比如测压正常的患者，可以采取角度较小的折叠，尽量减少术后吞咽困难的发生概率。

二、吞咽困难的诊断处理

图2 食管裂孔疝修补+胃底折叠术后吞咽困难消化内镜下征像

图3 吞咽困难患者食管下段球囊扩张术后造影

对于食管裂孔疝患者术后吞咽困难的诊断，我们首先根据患者的主诉症状初步予以判别，其实这是吞咽困难分度的重要标准。有些患者在消化道造影、甚至是内镜下面，都可以有造影剂或内镜头的通过，但患者仍然会有吞咽困难的主观感受。

对于吞咽困难的患者，首选上消化道的造影检查，患者术后出现进食困难的症状，加上消化道造影及胃镜的检查以后，术后吞咽困难的诊断基本上就成立了。

对于吞咽困难的治疗，在我们的研究中，我们发现，大部分水肿引起的相对食管官腔狭窄，采用口服或静脉使用的消肿药物，一般在1～2周以内，能获得比较良好的缓解。而对于出现的瘢痕狭窄引起的吞咽困难，大部分需要通过食管下端的扩张才能缓解，在此类患者中，胃镜下球囊扩张往往能取得良好的效果。对于折叠过紧引起的早期梗阻，胃镜下都难以找到食管下段管腔的情况下，则需要尽早手术探查狭窄原因，必要时拆除原来过紧的折叠，改为较为松弛的折叠。

三、吞咽困难的预防

食管裂孔疝患者，在食管裂孔修补+胃底折叠术后出现吞咽困难，与手术操作关系密切［9］。早期的吞咽困难或食管梗阻，可能与胃底折叠过紧有关系，中期的吞咽困难，与手术部位水肿密切相关，而2周以后的水肿，可能与瘢痕收缩有关。本研究中的病例，我们发现越早期的吞咽困难，越需要尽早处理，甚至是尽早采取积极的扩张或是手术改变折叠方式。而在进食一段时间以后出现的吞咽困难，则考虑与手术部位在食物通过的过程中，引致的局部水肿关系密切。本研究中也发现，本组病例几乎都可以通过药物消肿治疗达到缓解吞咽困难的目的。而在出院一段时间以后，有一部分患者仍然出现渐进性的吞咽困难，则考虑与瘢痕组织收缩、牵拉压迫有关，这部分患者大多需要通过积极的介入，包括胃镜下或介入造影下球囊扩张来减少患者局部的狭窄，从而解决吞咽困难的问题。

但无论如何，外科医师的手术中操作处于主导地位。对于胃底折叠方式的选择、食管下端折叠的长短、折叠的松紧度的把握，都需要丰富的临床经验［10］。而在我们对本组唯一出现的需要再次手术的患者中，我们观察到患者第1次手术中，胃底游离不够，导致折叠段张力过大，继而引发术后的狭窄、梗阻。所以我们在强调胃底的短松折叠的同时，还需要强调胃底的充分游离，当然这也是在保护好局部迷走神经的前提下。只有在强调规范手术技巧、顺应手术理念的情况下，才能更好地预防术后吞咽困难的发生［11］。

综上，本研究提示吞咽困难是食管裂孔疝患者，食管裂孔修补+胃底折叠术后最常见的并发症之一，临床上大部分为轻度、经消肿药物保守治疗可缓解；单对于一部分中重度吞咽困难（2分左右）需要通过胃镜下扩张，且胃镜下球囊扩张效果明显［12］；而对于球囊扩张失败的患者，需再次采取手术改变折叠方式。术后吞咽困难的预防，需要注意避免折叠段的长度过长，同时注意完全游离胃底部，避免折叠的胃底张力过大而导致术后狭窄、吞咽困难。