探究后外侧入路内固定在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中的应用效果

周 斌 李朝旭 覃雄楚

广西壮族自治区南溪山医院创伤手外科，广西桂林市 541000

对于旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者，为促进术后功能恢复，提高关节稳定性，临床主要的治疗方案为重建踝关节解剖结构，通过切开复位内固定治疗完成[1]。此类患者的骨折部位多为胫骨后外侧，不同入路的内固定均能完成手术，但不同入路对患处显露的部分不同，现为探究何种手术入路进行手术临床效果更佳，特选取2015年3月—2018年3月在我院接受治疗的该疾病患者70例，行临床对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2018年3月在我院接受治疗的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者70例，按照投掷硬币的方法分组，每组35例。其中对照组，男18例，女17例，年龄31～67岁，平均年龄(43.09±9.87)岁。术前石膏外固定10例，跟骨骨牵引25例。合并肱骨外科颈骨骨折2例，肘关节脱位3例，胸部损伤4例，颅脑损伤2例，致伤因素：道路交通伤15例，坠落伤20例；试验组中，男19例，女16例，年龄30～66岁，平均年龄(43.55±9.95)岁。术前石膏外固定12例，跟骨骨牵引23例。合并肱骨外科颈骨骨折2例，肘关节脱位2例，胸部损伤3例，颅脑损伤3例，致伤因素：道路交通伤17例，坠落伤18例。两组患者的一般资料比较差异，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受气管插管或连续硬膜外全身麻醉，用气囊扎于大腿根部上止血。试验组接受后外侧入路内固定，切口选择外踝与跟腱外侧缘的中点处，长度约10cm，方向为纵向。在确保不损伤腓肠神经以及小隐静脉的前提下将组织逐层切开。将患者的腓骨短肌以及踇长屈肌分离，向前牵引腓骨短肌，向后拉伸踇长屈肌。暴露外踝骨折端，清除嵌顿的软组织并整复骨折处，复位完成后对其进行临时固定，临时固定材料为克氏针(规格1.5 mm)。再根据患者骨折情况选择相应规格的钢板置于患者腓骨的外侧或后侧。若患者复位效果不佳，可应用锁定螺钉以及拉力螺钉联合纠正。在保护胫后血管神经的基础上暴露更多的后踝，恢复关节面，根据骨折情况向着相应规格的内固定物；顺着内踝做一切口，方向为弧形。暴露骨折端进行整复，应用空心拉力针或克氏针进行内固定，进针角度应格外注意，不能将患者软骨面戳穿。对于伴有三角韧带的撕裂伤者，需额外修补韧带。检查下胫腓联合稳定性，将手术切口冲洗，缝合，完成手术。对照组接受外侧+前侧入路进行固定治疗，切口选择外踝，方向为直行。将组织逐层切开，将外踝骨折区显露，将骨折断端凝血块及软组织清除，对骨折处进行复位，应用钢板螺钉固定。牵引复位后踝骨折块，从前方入路，将后踝骨块向后应用螺钉固定。顺着内踝进行弧形切口，暴露骨折端并整复骨折处，应用空心拉力针或克氏针进行内固定，进针角度应格外注意，不能将患者软骨面戳穿。对于伴有三角韧带的撕裂伤者操作同观察组，完成手术。

1.3 评价指标和疗效判断标准[2](1)对比两组的临床疗效。根据踝与后足功能评分系统AOFAS(由美国足与踝关节外科协会制定)对患者术后功能恢复情况进行评定，≤50为无效，>51分和≤89分为有效，>90分为显效。总有效率=显效率+有效率。(2)对比术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及住院天数情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 经治疗后，试验组患者的治疗效果显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1两组患者治疗效果比较[n(%)]

注：与对照组相比，△P<0.05。

2.2 两组患者手术及术后恢复情况比较 经治疗后，试验组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及住院天数均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2两组患者术中及术后恢复情况比较

注：与对照组相比，△P<0.05。

3 讨论

旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折是临床常见的骨折类型，骨折部位解剖特点较为特殊。为胫骨后外侧结节撕脱骨折或下胫腓后韧带受持续外旋作用发生断裂或腓骨骨折多在下胫腓联合水平[3-4]。需通过复位外踝骨折后，牵拉下胫腓韧带使后踝骨折得以整复[5-6]。多数患者伴后胫腓韧带撕裂以及胫骨后外侧撕脱，临床症状严重，病情较为复杂，固定方式较为棘手[7-8]。目前，临床对该疾病内固定的入路路径主要分为外侧+前侧入路以及后外侧入路两种，现为探究何种入路进行内固定临床效果更佳，特做此研究。

本文表明，经治疗后，试验组患者的治疗效果显著优于对照组；试验组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间以及住院天数均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。究其原因，经外侧+前侧入路为使外踝骨折翻转，对韧带会造成人为损伤，虽术后可应用可吸收缝线进行修复，并通过螺钉与下胫腓固定技术稳定，使瘢痕愈合[9-10]。但无法保障远期踝关节稳定性，极易造成踝关节疼痛、创伤性关节炎等不良反应，并对踝关节功能的恢复有一定的影响。而后外侧入路则对此类风险有效的进行了规避，使患者术后得以更好的恢复。但需要注意的是后外侧入路的切口附近有小隐静脉及腓肠神经，在牵拉以及切皮时，如未加以注意，极易导致其受损，致使足外侧浅静脉回流障碍，皮肤出现麻木感。且在固定时，应注意螺钉的固定过程，需保障结节的胫骨侧内置入的为螺钉尾帽，前结节的胫骨侧为螺钉出点位，以防由于螺纹过长导致切入下胫腓间隙。对于后踝粉碎性骨折，骨折块菲薄，无法通过单纯螺钉进行稳定时，应通过钢板固定，确保复位稳定性。

综上所述，给予旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折行后外侧入路内固定可显著提高固定效果，促进患者术后康复，有较高的临床应用价值。