鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎患者心理健康状况的影响

冯 娟， 王 燕，阳玉萍， 周 伟， 张 波， 张 华

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科， 乌鲁木齐 830054)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻科的常见慢性疾病之一，主要症状为鼻塞、头痛、流涕、嗅觉减退。因其治疗时间长，且部分患者经过治疗后仍迁延难愈，给患者的生活带来了严重的影响。CRS患者由于长期受疾病的影响及困扰，存在一定心理问题，主要表现在抑郁、焦虑方面[1-2]。目前，CRS的治疗体系主要由药物治疗和鼻内镜手术治疗构成，本研究通过对手术前后患者心理健康状况的比较，探寻手术对慢性鼻-鼻窦炎患者心理健康状况的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2013年1月-2016年1月在新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科住院并接受鼻内镜手术治疗的78例CRS患者纳入本研究。纳入标准：CRS患者均符合我国CRS诊断标准[3]；连续3个月药物治疗效果不佳的待手术患者；年龄18～75岁。排除标准：患有严重心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝脏、肾脏等全身慢性疾病；有精神或心理疾病史；术后病理结果提示为其他良恶性肿瘤；不配合调查、言语交流困难、不能理解量表内容，不能完成量表者；未完成随访者。所有研究对象无交流障碍，均在取得患者知情同意的情况下进行心理问卷调查。

1.2 手术方式所有患者均采用气管内插管全麻的麻醉方式，由同一名高年资主治医师进行鼻内镜鼻窦外科手术。手术采用Messerklinger术式[4]，手术原则坚持功能性鼻内镜手术的方法，在术中去除不可逆的病变，尽量保留和避免损伤正常及可逆性的黏膜。手术内容包括：鼻腔鼻窦解剖结构异常的矫正，清除病变并进行及窦口的开放。术后均采用规范化围手术期治疗[3]，并坚持术后随访和综合治疗。

1.3 测评方法患者入院后向患者告知调查量表的意义，取得患者同意后，详细说明调查量表填写的相关事项。术前向患者发放量表，并由患者独立填写。无法独立完成的患者，则由调查者询问，患者回答的方式，协助完成调查量表的填写。调查人员均为新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科经过系统培训的主诊医生，调查量表填写无漏项、错项后，回收量表。本研究进行3个月的随访，术后第3个月患者来院复查时，再次向患者发放量表，完成随访时的量表填写。

1.4 量表的选择

1.4.1 主观病情的评估 采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)中涉及与CRS有关的5类症状，具体条目包括：鼻阻塞、脓涕、面部疼痛、嗅觉减退、头痛，并按照10分制视觉模拟评分的方法，对患者进行测评。

1.4.2 客观病情评估 鼻内镜检查采用Lund-Kennedy评估表，对鼻腔黏膜形态进行评分[5]。根据1997年Lund-Kennedy的评分标准，在鼻内镜下观察，由医生按照患者鼻腔常见的形态进行量化与评估。黏膜无明显肿胀，没有息肉形成、无粘液充塞：0分；黏膜轻度肿胀、少量粘液、轻度息肉样变：1分；息肉形成、黏膜明显肿胀、大量粘稠或脓性涕：2分；中鼻道完全粘连或弥漫性息肉：3分。根据术后术区鼻内镜下表现分为：黏膜光滑、上皮化良好列为0分；轻度水肿：1分；重度水肿：2分。

1.4.3 CRS患者的心理学评价及分组 本研究采用宗氏焦虑自评量表(SAS)和宗氏抑郁自评量表(SDS)评估患者的焦虑、抑郁状态[6-7]。按照中国常模，SAS以标准分50分为焦虑状态的分界值，SDS以标准分53分为抑郁状态的分界值，将患者分为抑郁组和非抑郁组、焦虑组和非焦虑组。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究共纳入78例CRS患者，其中男性45例(61.5%)，女性33例(38.5%)，年龄23～71岁，平均年龄45.2岁，病程2.1～23年，平均病程5.8年。

2.2 手术前后患者VAS量表主观症状评分、L-K客观检查评分与心理学评分的比较78例患者术后VAS主观症状评分鼻塞、脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退、头痛，L-K评分、焦虑自评、抑郁自评评分结果较术前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后患者VAS主观症状评分、L-K客观检查评分与心理学评分的比较(分， ±s)

2.3 伴有焦虑状态患者手术前后例数的比较手术前伴有焦虑状态的患者为25例(32.0%)，其中男性16例，女性9例，非焦虑患者为53例(68.0%)，男性29例，女性24例。手术后焦虑患者为5例(6.0%)，其中男性2例，女性3例，非焦虑患者73例(94.0%)，男性43例，女性30例。手术后伴有焦虑状态患者的比例明显低于手术前，差异具有统计学意义(χ2=16.51，P<0.05)。

2.4 伴有抑郁状态患者手术前后例数的比较手术前伴有抑郁状态的患者为28例(35.9%)，其中男性17例，女性11例；非抑郁患者为50例(64.1%)，其中男性28例，女性22例。手术后有伴抑郁状态患者为7例(9%)，其中男性4例，女性3例；非抑郁患者为71例(91%)，其中男性41例，女性30例。手术后伴有抑郁状态的患者比例低于手术前，差异具有统计学意义(χ2=16.25，P<0.05)。

3 讨论

近30年内，CRS的发病率在迅速增长,因其病因复杂、病程长、易反复，可引发患者的情绪、情感变化，严重影响患者生活质量，同时对患者的身心健康造成负面影响，甚至出现精神心理障碍。国内田昊等[1]采用SAS、SDS量表对CRS患者进行调查，发现115例患者中有37.4%的患者有焦虑情绪，46.1%的患者有抑郁情绪。国内外研究结果显示，CRS患者焦虑状态的发病率约为17%～32%[8-9],抑郁状态的发病可高达40%[10]。而CRS患者存在的心理健康问题，鼻内镜术后是否能随着疾病的康复而完全缓解尚不明确。

本研究采用VAS量表、L-K评估表、SAS和SDS等测量工具对鼻内镜外科手术治疗78例CRS患者进行调查研究，结果显示手术对CRS患者具有明显地治疗作用。与手术前比较，患者术后VAS评分、L-K评分、SAS和SDS评分均明显低于手术前，结果提示鼻内镜鼻窦外科手术能有效改善CRS患者主观症状、客观病情及患者的焦虑及抑郁状态。 Litvack等[11]的研究结果显示，手术能明显地改善CRS患者的焦虑和抑郁状态，与本研究结果一致。但手术治疗并不能完全解决患者心理健康问题。本研究资料显示，术后3个月，伴有焦虑状态的患者仍有5例(6%)，伴抑郁状态患者有7例(9%)，研究结果提示手术干预虽然能缓解和改善患者焦虑、抑郁状态，但仍有部分患者存在心理健康问题，这可能需要心理医学科对其进行专业的心理干预治疗。Davis等[9]对102例CRS患者的研究发现，手术前CRS患者中抑郁症的患病率为25%，手术后的CRS患者中抑郁症的患病率11%，但两者经统计学分析比较，差异无统计学意义。Brandsted等[12]研究报道，发现CRS合并抑郁状态的患者手术前后生活质量评分无统计学差异，推测鼻内镜手术不能有效的改善抑郁评分或与抑郁有相关性的生存质量评分的作用。Mace等[13]推测抑郁症与CRS可能是2个独立的疾病，并且2种疾病相互之间并不受影响。Davis等[9]研究结果显示，在有合并抑郁症的鼻窦炎患者中，有37%的患者虽然未接受相关的抗抑郁治疗，但其手术后生活质量评分得到相应的改善，抑郁状态也有所减轻。Pernilla等[14]的一项前瞻性多中心研究结果显示，医院焦虑、抑郁评分与健康调查量表36(short form 36，SF-36)评分有很强的相关性，并认为手术能治疗潜在的焦虑症和抑郁症。国内学者左可军等[15]研究显示，与手术前相比较，慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP)患者术后6个月的SF-36量表评分较术前明显改善，并且CRSwNP患者的SF-36量表评分与健康体检者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。综合目前研究资料，大多数研究显示，鼻内镜手术确实存在对CRS患者的焦虑症、抑郁症的治疗的积极意义和可靠疗效，但其相关性和明确的机制需要更深入的研究。

目前人们逐渐将心理健康纳入疾病的预后评估中，主要可能是心理疾病是可以作为整体评估的组成部分，完全改善CRS患者的心理问题也不能单单靠鼻内镜手术和药物治疗来完成，对CRS患者检查和治疗的同时还需要关注心理学评估和治疗，这样才能提升CRS的疗效。