原发性肝癌围手术期加速康复外科指导下集束化护理策略效果分析

热依娜·乌甫里， 史雨鑫

(1新疆维吾尔自治区人民医院肿瘤科, 乌鲁木齐 830001; 2新疆医科大学第三临床医学院急诊科， 乌鲁木齐 830011)

作为常见的一种消化系统肿瘤，肝癌具有较高的发病率。各种继发性肝脏肿瘤和原发性肝脏肿瘤的首选治疗方法是肝切除术，但肝切除术具有较强的围手术期应激反应，手术创伤大，手术时间长，术后并发症发生率较高。其中肺部并发症是最常见的术后并发症，其次是胃肠道并发症，如消化不良和恶心，血栓栓塞，肺部并发症等。由于患者长期生存率受到严重术后并发症的影响，因此，肝切除术后并发症的控制十分重要。采用一系列围手术期优化措施，使患者术后功能障碍和术后应激反应得到最大限度的减轻，减少术后并发症的发生和促进患者术后恢复，使患者结局得到有效改善，称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)[1]。多个领域已成功应用ERAS，但肝切除术中ERAS应用较少。随着我国循证护理实践的发展，集束化护理也越来越多地应用于临床，用于改善患者结局和护理质量的持续改进。整合具有循证依据的治疗及护理措施，用以提高医疗护理质量和治疗复杂临床疾病，使患者结局得到有效改善称为集束化护理[2]。本研究对原发性肝癌围手术期患者采用ERAS指导下集束化护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月-2017年3月于新疆维吾尔自治区人民医院就诊的共132例原发性肝癌拟行手术患者作为研究对象，按随机数字表法将所有患者分为对照组(n=58例)和研究组(n=74例)。

1.2 入选标准(1)术后病理诊断确诊为原发性肝癌，且首次手术者；(2)行择期开腹手术者；(3)年龄25～70岁；(4)肝功能Child-Turcotte分级[3]A级或B级；(5)术前无严重基础疾病；(6)术前麻醉ASA[3]分级I级或II级；(7)采用全身麻醉者；(8)术前及术中未行肝动脉栓塞等介入治疗；(9)所有患者及家属均告知试验目的及方法，并签署知情同意书。

1.3 排除标准(1)不能耐受手术，有严重心肝肾等功能障碍者；(2)术前有高胆红素血症及胆道梗阻；(3)伴有严重精神障碍或视听障碍；(4)有淋巴结转移、血行播散等远处转移；(5)中途退出本研究或拒绝参加本研究。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗方法 所有患者均采用标准化麻醉和标准化手术方式进行手术。(1)对照组：患者在术后进行常规镇痛，同时给予常规护理，具体包括：术前1 d告知患者手术团队，手术室环境，手术目的和手术方式，不进行饮食干预；术前给予常规机械性肠道准备；术前12 h禁食，8 h禁饮；术中护理：维持手术室温度23～25℃，术后采用普通饮食干预，如肛门排气后由流质至普通饮食缓慢过渡；鼓励患者术后早期运动等。(2)研究组：患者采用加速康复外科指导下的集束化护理，团队组成有：手术室护士长、肝脏外科护士长为组长，组员为科室骨干护士，组织定期培训和专题学习，并对团队成员进行定期考核和培训。具体包括：①术前护理：术前讲解ERAS意义、措施、内容，指导患者进行早期康复训练，制定早期活动计划，术前向患者介绍手术团队，手术室环境，手术目的和手术方式，术前2～3 d指导患者进食不油腻、不产气、易消化的食物；术前6 h禁食，2 h禁饮；术前一晚及术前2 h分次服用500～1 000 mL葡萄糖溶液；不进行常规术前机械性肠道准备。②术中护理：维持手术室温度23～25 ℃，用保温毯保温，37℃温生理盐水冲洗腹腔，对输注液体加温；术中采用腿部气压治疗和弹力袜预防深静脉血栓形成。③术后护理：术后6 h内给予少量温水，逐渐过渡至半流质，直至普通饮食；术后协助患者由被动运动至主动运动。

1.4.2 观察指标

1.4.2.1 胃肠道功能恢复 观察2组患者术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气排便时间。

1.4.2.2 预后情况 观察2组患者术后住院时间和下床活动时间。

1.4.2.3 日常生活能力(activities of daily living, ADL) ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣食住行，保持个人卫生整洁和进行独立的摄取活动所必须的一系列基本活动，是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。观察2组患者术前及术后3 d ADL评分。

1.4.2.4 疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS) 观察2组患者术后24 h和48 h的NRS评分。将疼痛程度用0～10共11个数字表示，10代表最痛，0代表无痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表其疼痛程度。

1.4.2.5 短期预后 观察2组患者30 d再入院率和死亡率。

1.4.2.6 术后并发症 观察2组患者胃排空延迟、肠梗阻、深静脉血栓、肺部感染、切口感染、腹痛腹胀、恶心呕吐等一般并发症，肝功能衰竭、腹腔内脓肿、腹水、胆瘘、术后大出血等手术特有并发症。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较2组患者中年龄、性别、ASA分级、Child分级、术中输血、术中出血、手术时间、肝切除类型等一般资料对比均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。具体见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者术后胃肠道功能恢复情况研究组患者肛门首次排便时间、肛门首次排气时间和肠鸣音恢复时间明显短于对照组，均有统计学差异(P<0.05)，具体见表2。

表2 2组患者术后胃肠道功能恢复情况

2.3 2组患者预后情况比较研究组患者下床活动时间和术后住院时间与对照组相比均有统计学差异(P<0.05)，具体见表3。

表3 2组患者预后情况比较

2.4 2组患者术前、术后ADL评分比较2组患者术前ADL评分比较无统计学差异(P>0.05)，研究组患者术后3 d ADL评分明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05)，具体见表4。

2.5 2组患者NRS评分比较2组患者术后24 h、术后48 h NRS评分比较均无统计学差异(P>0.05)，具体见表5。

表4 2组患者术前、术后ADL评分比较 分)

表5 2组患者术前术后NRS评分比较 分)

2.6 2组患者短期预后比较2组患者中均无30 d内再次入院和围手术期死亡病例。

2.7 2组患者术后并发症比较对照组患者中有17例患者出现术后并发症，其中3例手术特有并发症；14例一般并发症。研究组患者中有8例患者出现术后并发症，其中2例手术特有并发症；6例一般并发症。研究组患者术后总体并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.228，P<0.05)，研究组患者手术特有并发症发生率与对照组相比无统计学差异(χ2=0.267，P>0.05)，研究组患者一般并发症发生率明显低于对照组，且有统计学差异(χ2=4.277，P<0.05)。具体见表6。

表6 2组患者术后并发症发生情况比较/例(%)

3 讨论

肝癌在中国乃至全世界均有较高的发病率。原发性肝癌早中期患者的首选治疗方法为肝切除术，其术后住院时间较长，且术后并发症发生率较高，其有效性和安全性需采用措施进一步改善[3]。

肝癌患者有不同程度的悲观情绪，如抑郁、焦虑等，对预后和疾病的影响有较多担心，患者心理应激较大，且其自主神经功能受到较大影响，不利于术后康复。本研究在患者入院后，采用谈话和健康宣传手册等方式对患者及家属详细讲解ERAS意义、措施和内容，指导患者进行康复训练，制定每日目标，进行早期饮食干预，做好术前肠道准备。麦结珍等[4]的研究表明，在术前6 h禁食，2 h禁饮，无患者出现误吸、反流和呕吐等症状，本研究中研究组患者均给予6 h禁食，2 h禁饮，结果显示，在肝切除术中缩短术前的禁饮禁食时间是可行的、安全的。Kambakamba等[5]的研究表明，术前给予碳水化合物不增加并发症的发生率，可缩短术后住院时间，减轻患者焦虑、恶心、口渴、饥饿等不适及围手术期胰岛素抵抗。本研究对研究组患者在术前一晚及术前2 h分次给予葡萄糖溶液，未造成患者术中不良事件，如误吸、反流等的发生，同时减轻患者口渴及饥饿感等。Vivert等[6]研究表明，对肝切除术患者术前不给予肠道准备可缩短术后胃肠道功能恢复时间，是可行的，安全的。本研究对研究组患者不进行常规术前机械性肠道准备，进行早期饮食干预，结果表明，患者术后胃肠道功能恢复较快。

肝切除术由于腹腔冲洗、手术暴露范围大和手术时间长等原因使体温下降明显，Rhodws等[7]研究表明，肝切除术等腹部大手术可减少术中输血、术中出血、切口感染发生率、心血管疾病发生率、促进术后麻醉苏醒。本研究中对研究组患者给予保温毯、温生理盐水冲洗腹腔、加温输液等一系列措施进行术中保温，术后并发症的发生明显减少，这说明，在肝切除术患者中术中保温是有效的，有较大优势的[8-9]。另外，对研究组患者给予间歇气压和弹力袜治疗后，结果显示，术中出血量在2组患者中比较无统计学差异，与Bona等[10]的研究结果类似，说明在肝切除术中进行预防深静脉血栓治疗，术中出血量不会增加[11]。

研究表明，早期经口进食对胃肠功能恢复有利，可增进患者食欲，促进术后胃肠道功能恢复，减轻肠道水肿，减少术后输液量，是有利的，安全的[12]。本研究对研究组患者给予早期经口进食，其术后胃肠道功能恢复时间明显低于对照组。对研究组患者进行术后早期活动干预，术后并发症发生率明显低于对照组，术后3 d日常生活能力评分明显高于对照组，与王红丽等[13]的研究结果类似，说明术后早期活动可减少术后并发症发生，提高患者术后日常生活自理能力。

研究表明，在肝切除术中ERAS方案是安全有效的[14]。本研究结果显示：研究组患者术后住院时间、肛门首次排气排便时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组，说明ERAS集束化护理策略均可缩短患者术后住院时间、促进胃肠道功能恢复。2组患者术后NRS评分无统计学差异，可能由于镇痛方法一致。本研究结果显示，研究组患者的手术特有并发症发生率与对照组对比无统计学差异，研究组患者术后一般并发症发生率明显低于对照组。说明在原发性肝癌肝切除术患者中采用ERAS集束化护理策略可减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间，提高患者术后日常生活自理能力，促进患者术后胃肠道功能恢复[15]。因此，在原发性肝癌患者中应用加速康复外科的集束化护理是可行的、有效的、安全的，与常规护理相比有优越性，值得临床推广。