食管鳞癌患者TP53表达与预后相关性的荟萃分析

艾山江·木合塔尔， 伊地力斯·阿吾提， 卡吾力·居买， 居来提·艾尼瓦尔，任智慧， 买地尼也提·尼亚孜

(新疆医科大学第一附属医院1临床医学研究院, 2胸外科， 乌鲁木齐 830054)

食管癌是世界上最为常见的消化道恶性肿瘤之一，每年全世界将近 30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率在恶性肿瘤中排名第六位，死亡率居于第四位[1]。尽管近年来食管癌的诊断方法、治疗水平和手术技术等方面有很大的提高，但食管癌患者的整体存活率还是不尽如人意[2]。因此，寻找与食管癌临床病理特征相关的危险因素对病情评估和预后判断都有很大的意义。食管癌的发生、发展涉及到多个癌基因和抑癌基因的改变，其中P53基因作为一种重要的抑癌基因，其表达水平的改变可能与食管癌的发生发展和预后有着一定的相关性[3-5]。但是其在食管癌预后相关性的研究中存在不同的观点[6]。由于实验步骤差异、样本量和研究目标人群等不一致性，单个样本的研究结果不能反应整个人群水平。为了减少研究间的差异和偏倚，本研究采用荟萃分析方法对以往研究结果进行综合定量评价，对食管鳞癌患者中TP53蛋白表达与其临床特征和预后的关系进行分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 检索从2008年2月-2018年8月在国内外发表的 TP53蛋白表达与食管鳞状细胞癌临床病理特征及预后相关的随机对照研究，队列研究和病例-对照研究的文献。

1.1.2 研究对象 病理检查证实为食管鳞癌患者，均有完整的临床病理资料的研究。

1.1.3 暴露因素 TP53蛋白表达阳性为暴露因素，结果判读由原始文献的临界值来区分。检测方法为免疫组织化学染色法(IHC)。

1.1.4 结局指标 分化程度、浸润深度、淋巴结转移、肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤部位、总生存期(overall survival，OS)。

1.1.5 排除标准 (1)非中、英文文献；(2)重复发表的文献；(3)未提供数据的文献；(4)干预措施为P53基因突变情况非 TP53蛋白表达情况；(5)研究人群为食管腺癌或者食管腺癌鳞癌混合研究文献。

1.2 检索策略计算机检索 PubMed、Springer、Web of Science、万方、中国知网、维普数据库、并辅以手工检索、搜索关于 TP53蛋白表达与食管癌预后相关性研究，检索时限均为从 2008年2月-2018年8月。英文检索词包括： p53，esophageal carcinoma，esophageal cancer，esophageal tumor，esophagus，prognosis；中文检索词包括 p53，食管癌，免疫组织化学。

1.3 文献筛选及数据提取由2位研究者独立搜集并阅读文献，根据搜索文献的标题及摘要进行评估以及互相核对，2位评审员之间的任何分歧，询问第三方协助判断。在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。收集资料主要包括：纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、国家，出版年份等；肿瘤患者特征，包括患者性别、年龄等。肿瘤特征：浸润深度、肿瘤分化程度、肿瘤淋巴结转移情况、肿瘤分期等；所需要的结果测量数据和结局指标。偏倚风险评价的关键要素。

1.4 统计学处理采用RevMan 5.3进行荟萃分析。以OR和HR为效应指标，给出其点估计值和95%置信区间(CI)。采用Q和I2检验统计法评估所纳入研究的异质性。对于Q统计量，P<0.05为有统计学差异。若各研究中，对存在显著异质性(P<0.05和I2>50%)的研究采用随机效应模型进行了荟萃分析，否则采用固定效应模型进行荟萃分析。以P<0.05 为评估有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果根据检索策略，初筛检索获得的相关文献2 180篇，经严格的纳入标准筛选后，最终纳入了24篇文献，其中英文8篇，中文16篇，共1 896例患者。其中有2个研究提供总生存期数据。文献筛选流程及结果，见图 1。

2.2 纳入研究项目的主要特征本研究共纳入23篇病例对照研究[6-24,25-28]及1篇队列研究[29]。纳入的20篇文献均以中国人群为研究对象[6-22,26-27，28]，3篇以印度人群为研究对象[23,25,28]，1篇以日本人群为研究对象[25]。其中，男性1 266例,女性630例；平均年龄为57.3岁；中，低分化964例，高分化535例；T1+T2组498例，T3+T4组700例；淋巴结转移788例，淋巴结无转移678例；Ⅰ～Ⅱ期465例，Ⅲ～Ⅳ期498例，见表1。

通过数据库检索获得相关文献(n =2 180):PubMed(n =1 304)、Springer(n =73)、Wab of Science (n=21)、万方数据库(n=433)、CNKI(n=312)、VIP(n=37)通过其他资源补充获得相关文献(n =37) ↓

图1 纳入文献的筛选流程及其结果

表1 纳入研究项目的基本情况

注： RR：相对风险比；OS：总体生存期；IHC：免疫组织化学；(+)：TP53蛋白表达与生存活期有关；(-)：TP53蛋白表达与生存活期无关；Y：是“-”数据无法获得。

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 TP53 蛋白表达与食管鳞癌患者临床病理特征的关系

2.3.1.1 TP53与分化程度 纳入的18个研究，共1 499例患者。中、低分化组964例，高分化组535例。对纳入文献进行异质性检验，各研究结果间具有统计学差异(P<0.000 1，I2=76%)，各使用随机效应模型进行荟萃分析，结果提示，中、低分化食管鳞癌TP53基因蛋白阳性表达率明显高于高分化鳞癌，差异有统计学意义[OR=1.80；95%CI(1.02,3.20)；P=0.04]，提示中、低分化癌组TP53蛋白阳性表达率高于高分化癌，见图2。

2.3.1.2 TP53 与浸润深度 纳入的15个研究，共1 198例中T3+T4组700例，T1+T2组 98例。对纳入文献进行异质性检验，各研究结果间具有统计学差异(P=0.003，I2=57%)，各使用随机效应模型进行荟萃分析，浸润深度中T3+T4 的TP53蛋白阳性表达率显著高于T1+T2，差异有统计学意义[OR=2.46；95%CI(1.56, 3.86)；P<0.000 1]，提示T3+T4中TP53蛋白阳性表达率高于T1+T2，见图3。

图2 TP53蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者分化程度关系

图3 TP53 蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者浸润深度关系

2.3.1.3 TP53 与淋巴结 纳入的20个研究，共1 466例中有淋巴结转移组788例，无淋巴结转移组678例。对纳入文献进行异质性检验，各研究结果间具有统计学异质性(P=0.002，I2=54%)，故使用随机效应模型进行荟萃分析。结果显示，有淋巴结转移病例癌组织中TP53蛋白阳性表达率明显高于无淋巴结转移者，差异有统计学意义[OR=2.45；95%CI(1.65, 3.63)，P<0.000 01]，提示有淋巴结转移病例癌组织中TP53蛋白阳性表达率高于无淋巴结转移者，见图4。

2.3.1.4 TP53与肿瘤分期 纳入的14个研究，共963例中肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ期组498例，肿瘤分期 I～Ⅱ期组465例。对纳入文献进行异质性检验，各研究结果间具有统计学差异(P=0.007，I2=55%)，故使用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示，I～Ⅱ期病例癌组织中TP53蛋白阳性表达率明显低于Ⅲ～Ⅳ期病例癌组织中TP53蛋白阳性表达率，差异有统计学意义[OR=2.00；95%CI(1.25,3.22)，P=0.004]，提示Ⅲ～Ⅳ期病例中TP53蛋白阳性表达率高于I～Ⅱ期，见图5。

图4 TP53 蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者淋巴结状况关系

图5 TP53 蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者肿瘤分期关系

2.3.1.5 TP53与肿瘤大小 纳入的5个研究，共328例中肿瘤大小为≥3 cm 组161例，肿瘤大小为<3 cm 组167例。对纳入文献进行异质性检验，各研究结果间具有统计学差异(P<0.000 1，I2=84%)，故使用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示，肿瘤大小为≥3 cm 组病例癌组织中TP53蛋白阳性表达率与肿瘤大小为<3 cm 组差异无统计学意义[OR=2.24；95%CI(0.55, 9.18)；P=0.26]，见图6。

图6 TP53 蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者肿瘤大小关系

2.3.2 TP53 表达与食管鳞癌患者生存期的关系 2个研究报告了TP53蛋白表达对食管鳞癌患者生存期的数据，使用固定效应模型进行荟萃分析。结果显示，食管鳞癌患者TP53阳性表达率与患者生存时间之间的差异无统计学意义(OR=0.94,P=0.9)，见图7。

2.4 发表偏倚及敏感性分析各指标采用漏斗图分析潜在的发表偏倚，各项指标对应的漏斗图对称性较好，提示发表偏倚可能性小，以肿瘤分化为例，如图8。从样本量最小的文献开始，逐个删除单个研究来进行敏感性分析，其结果显示荟萃分析结果稳定。

图7 TP53 蛋白阳性表达率与食管鳞癌患者5年生存期之间的关系

图8 肿瘤分化程度的漏斗图分析

3 讨论

原癌基因激活、抑癌基因失活是癌症发生、发展的分子遗传学基础。P53基因是已发现的最重要的抑癌基因，多项研究证明该基因突变在食管癌发生发展中可作为一种独立可靠的生物学指标[30]，但是其在食管鳞癌预后相关性的研究中存在不同的观点[6,31]。

本次研究的研究对象包括中国、日本、印度等食管鳞癌高发区域的人群，更具有代表性。研究发现食管鳞癌患者中，中、低分化组TP53阳性表达的危险性是高分化组的1.80倍[OR=1.80；95%CI(1.02,3.20)；P=0.04]，肿瘤浸润越深的T3+T4组TP53阳性表达的危险性是T1+T2组的2.61倍[OR=2.61；95%CI(1.60, 4.25)；P=0.000 1]，淋巴结转移组TP53阳性表达的危险性是无淋巴结转移组的2.27倍[OR=2.27；95%CI(1.47, 3.51)，P=0.000 2]。分化程度越低、浸润深度越深，同时伴有淋巴结转移的肿瘤恶性程度越高，预后越差。本研究结果进一步证实了TP53阳性表达与患者不良预后相关的临床病理特征的关系。这与之前的一项荟萃分析的侧重点有所不同。王小利等[32]在2004年发表的一项荟萃分析中共纳入了27篇文献，研究人群来自亚洲、欧洲、北美洲、大洋洲等区域的食管腺癌和鳞癌患者，与本研究不同的是缺乏一定的疾病针对性。杨宣琴等[18]研究发现TP53阳性表达是预测患者生存的一个生物标记物，TP53阳性表达者术后生存率低，生存期短。而本研究发现，TP53阳性表达率与生存期的关系无统计学意义，可能与纳入的生存率相关的研究样本量偏少、不同研究实验条件不同、目标人群迥异等因素有关。但是，与肿瘤分化程度、浸润深度、淋巴结转移等预后因素相关。因此，提示TP53阳性表达情况在食管鳞癌患者预后评估中可能有较大的临床应用价值。

偏倚是荟萃分析中不可避免的影响因素之一。例如，荟萃分析中的所有研究都采用免疫组织化学法来评估TP53阳性表达情况，本研究只收集和分析已发表的中英文文献等，存在潜在的选择性偏倚和发表偏倚。本研究逐一排除了样本量较小的研究，经过敏感性分析，荟萃分析结果居于稳定，故认为本荟萃分析结果较为可靠。影响患者预后的因素众多，地域经济发展水平、医疗条件、诊治水平以及不同基因的综合作用等均可以影响患者预后，故这些结果应通过进一步的前瞻性研究进行验证。

总之，本研究结果提示 TP53蛋白阳性表达与食管鳞癌不良预后相关，其可作为判断预后的潜在指标，并有助于鉴别高危人群及指导食管癌的诊疗。