腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术治疗6个月以下婴儿肾盂输尿管连接部梗阻*

张一帆 郝春生 任玉乾

(首都儿科研究所附属儿童医院泌尿外科，北京 100020)

Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的经典手术方式。随着腔镜技术的发展，小儿腹腔镜肾盂输尿管成形术已在临床广泛应用，治疗5个月以上UPJO患儿安全有效[1～3]。但由于月龄小于6个月的婴儿腹腔操作空间有限及输尿管直径狭小等原因造成腹腔镜操作困难较大，腹腔镜肾盂输尿管成形术是否适用6个月以下的婴幼儿于仍存在争议。本研究比较2015年1月～2018年6月我院27例<6个月UPJO患儿(0～6个月组)和17例7～12个月UPJO患儿(7～12个月组)行腹腔镜肾盂成形术的安全性及疗效，以探讨6个月以下UPJO患儿行肾盂输尿管成形术的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究44例，男38例，女6例。年龄0～12个月，平均144.5 d。左侧33例，右侧9例，双侧2例。10例(0～6个月组6例，7～12个月组4例)因尿路感染发热，14例(0～6个月组8例，7～12个月组6例)查体见腹部包块，其余20例因产前肾积水产后需定期复查就诊。术前经B超、CT、MRU和(或)逆行肾盂输尿管造影诊断为UPJO，有梗阻且梗阻程度持续加重或有肾功能受损表现(动态肾核素检查肾功能持续降低且<40%)。肾积水胎儿泌尿外科协会(Society of Fetal Urology，SFU)分级Ⅲ级1例(7～12个月组)，Ⅳ级43例(0～6个月组27例，7～12个月组16例)。0～6个月组患儿术前肾皮质变薄程度较7～12个月组患儿严重，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

病例选择标准：术前经B超、CT、MRU和(或)逆行肾盂输尿管造影诊断为UPJO，肾积水SFU分级Ⅲ～Ⅳ级，且有梗阻或肾功能受损表现,无明显心肺功能异常，不合并其他系统疾病。

表1 2组一般资料比较

*2组均有1例超声仅描述肾皮质变薄，未统计在内

**Fisher精确检验

1.2 方法

均为首次手术，全麻下腹腔镜肾盂输尿管成形术。45°健侧卧位，腰部垫高。脐部置入5 mm trocar,建立10 mm Hg CO2气腹，置镜，分别于脐上及下腹部中线处放置5 mm trocar，用缝线固定好。左肾积水经结肠系膜途径，右肾积水经结肠后途径。打开肾筋膜和肾周脂肪囊，如有大量肾积水可先抽出积液，沿肾下极找到肾盂及输尿管。于输尿管狭窄远端缝一牵引线切断输尿管。距肾实质2.0 cm处，斜向适当裁剪肾盂，在拟切除的肾盂上缘缝一牵引线。根据狭窄情况纵行劈开输尿管直达管径正常部位，切除狭窄段，置入双J管。6-0吸收线连续缝合肾盂最低处和输尿管最远端，留置腹腔引流管，根据情况先后缝合前壁或后壁。肾周置腹腔引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

中转开腹率、手术时间(从置入trocar至切口缝合完成)、术后住院时间(术后1周无泌尿系感染、体温正常、无腹痛等，超声结果显示双J管位于肾盂输尿管连接处，引流良好即可出院)、术后并发症[包括血尿、尿路感染和其他如尿路刺激症状(即排尿时发生尿急、尿频及尿痛等症状)，尿外渗(术后吻合口漏尿致使尿液外渗)等]、临床症状缓解情况、术后肾盂扩张前后径(anteroposterior diameter，APD)、肾皮质厚度最小值和疗效(临床治愈标准：临床症状缓解，肾功能稳定或好转，肾盂前后径改善[4])。

1.4 统计学处理

2 结果

2组腹腔镜肾盂输尿管成形术均顺利完成，无中转开放手术。2组手术时间、术后住院时间、并发症发生率差异均无显著性，见表2。术后未发生尿外渗，也无家长反映患儿有尿路刺激症状(可能患儿年龄过小无法表述相关症状)。

44例随访3个月～3年(中位数12个月)。术后2组患儿除各1例外，APD均降低，且2组间APD比较无显著差异，0～6个月组术前后APD差值与7～12个月组无显著差异(P>0.05)。术后2组患儿除各有1例外，肾皮质厚度最小值均增加且2组间肾皮质厚度最小值比较无显著差异(P>0.05)，见表3。2组各1例患儿术后因APD值持续增大、梗阻情况未得到改善,动态肾核素检查肾功能持续降低且<40%或肾皮质厚度最小值未随生长发育逐渐增加而再次行开放式Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术，再次手术后梗阻情况得到改善,肾功能恢复良好。

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

表3 2组APD值、肾皮质厚度最小值等比较

*Fisher精确检验

术后APD、APD降低值、术后肾皮质厚度最小值及肾皮质厚度最小值增加值均为临床治愈患儿的数据

3 讨论

3.1 年龄<6个月UPJO患儿手术方法的选择

开放式Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的经典术式[5]，但随着腔镜技术的发展，儿童腹腔镜肾盂输尿管成形术因术后恢复快，并发症少，创伤小，切口美观等优势已逐渐取代开放式Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术。近年来，机器人手术发展迅速，具有体内缝合精确和学习曲线方面的优势，但由于婴幼儿操作空间小限制其操作和费用昂贵等因素导致机器人在腹腔镜手术方面目前没有明显优势[6]。手术入路方面，Casale等[7，8]认为虽然经腹腔肾盂输尿管成形术和经后腹膜肾盂输尿管成形术手术成功率近似，但由于操作困难经后腹膜入路不适用于体重<15 kg的巨大肾积水患儿，经腹腔入路更适合于婴儿。因此，我们选择的手术方式为经腹腔入路肾盂输尿管成形术。

3.2 年龄<6个月UPJO患儿腹腔镜手术的安全性及手术时机的选择

腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗5个月以上UPJO患儿安全有效[1，2]，但于婴幼儿腹腔操作空间有限及输尿管直径狭小等原因造成腹腔镜操作困难较大，腹腔镜肾盂输尿管成形术是否适用6个月以下的婴幼儿于仍存在争议[7,9]。腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗6个月以下的婴儿在技术上可行[10]。本研究0～6个月组患儿腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹,手术时间(116.5±27.0)min,略长于7～12个月组(104.1±24.6)min，但差异无统计学意义(t=1.529，P=0.134)，且手术时间在患儿可以承受范围内。2组术后均无严重并发症,并发症发病率无显著差异(χ2=0.030，P=0.863)，表明6个月以下UPJO患儿行腹腔镜手术技术上安全可行。

虽然对于<6个月UPJO患儿行腹腔镜肾盂成形术在技术上安全可行，但是目前关于婴幼儿巨大肾积水的手术时机仍有争议。目前，以APD值为手术指征观察指标的观点有:APD值>24.3 mm[11]，APD>16 mm[12]，肾盂扩张程度达到9～15 mm且合并肾盏扩张[13]等。2岁以下双侧肾积水患儿仅有1/3最终需要手术，但无论是双侧肾积水或是单侧肾积水,0～2岁是病情发展的关键时期，一旦患儿出现手术指征必须马上手术以解决梗阻、保护肾功能。因此，要求对于2岁以下的肾积水患儿随诊间隔不得超过3个月[14]。

Baek等[15]研究表明在手术治疗的肾积水患儿中，年龄<12个月的巨大肾积水患儿术后肾实质厚度增加幅度大于年龄>12个月的患儿，故建议患儿有明确手术指征后应尽早手术，以最大程度上保护肾功能。Suda等[16]研究表明患儿术前泌尿系感染的发生(尤其是反复发生的泌尿系感染)会影响术后肾功能的恢复程度，应该在未发生二次泌尿系感染前手术治疗。Zhou等[17]认为梗阻情况下肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况，因此,应争取尽早手术，以最大可能保护肾脏[18]。

3.3 年龄<6个月的UPJO患儿腹腔镜手术疗效的评价

我们的研究术后随访以超声检查为主，仅对超声检查显示梗阻情况未缓解的患儿进行动态肾核素检查。目前，用于评价UPJO所致肾积水病变程度的方法有很多，其中B超有简单易行且无放射性的优点。美国流行病学研究显示肾盂成形术后12个月，仅1/3的患者继续影像学检查复查，其中大多数家长选择用超声进行影像学检查[19]。

尽管各国研究人员试图通过各种参数来衡量预后情况，如肾盏/实质厚度比率、实质/肾盂面积比率、膀胱/皮质比率以及APD改善百分比等，但据我们所知，目前还没有国际推荐的标准化方案来指导超声检查以确定肾积水的严重程度[20～24]。小婴儿的肾积水肾功能恢复较快，但肾孟扩张恢复并不如想象的理想，可能仍然存在扩张(至少比正常肾盂B超下测量的各参数高)[25]。Brkljaci等[26]将仰卧位B超APD比俯卧位降低>10%作为肾盂成形术成功的标志，并建议俯卧位APD未减少或增加的患者进行放射性核素检查。Amling等[27]认为即使最终证明手术成功，肾盂成形术后最初几个月单肾功能及肾积水梗阻情况可能保持不变或恶化。Park等[28]报道与Ⅳ级肾积水相比，Ⅲ级肾积水术后有更快地改善，但在所有级别的肾盂积水中，只有56%的患者超声结果显示术后积水完全消失。

关于肾皮质厚度的改变能否反映肾功能的变化目前仍有争议。肾皮质厚度可以在一定程度上反映肾功能的恢复情况，肾皮质越厚肾功能恢复情况越好[29]。由于超声测量肾实质厚度时仅为某一局部厚度，因此，有必要检测肾皮质厚度最小值的增加程度以更好地衡量手术效果。本研究测量术前后肾皮质厚度最小值的增加程度，旨在描述肾功能的改善程度。

本研究术后随访3个月～3年，2组术后APD均较术前显著降低，表明梗阻情况有所缓解，肾皮质厚度最小值均增加，表示肾形态得到改善。2组间APD及肾皮质厚度最小值无显著差异，说明年龄<6个月的患儿与年龄7～12个月患儿一样均能通过手术治疗缓解梗阻情况并改善肾功能。本研究还表明0～6个月组患儿术前后APD差值与7～12个月组无显著性差异(t=1.873，P=0.068)，说明0～6个月患儿与7～12个月患儿肾积水梗阻程度均可以得到有效改善。

综上所述，0～6月龄与7～12月龄2个年龄段行腹腔镜手术治疗肾积水UPJO均安全可靠，疗效满意。因此，对于有手术指征的0～6月龄UPJO患儿，可以早期腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术治疗，以早期恢复尿流通畅，解除梗阻，保护肾脏功能。