经髌上入路联合阻挡钉技术治疗胫骨中上段骨折

金耀峰 范国明 林海青 郑 松

(嘉兴市第二医院骨科，嘉兴 314000)

髓内钉固定是治疗胫骨中上段骨折的金标准[1，2]，闭合复位髓内钉技术由于创伤小等优点，已被骨科医师们接受，并越来越多地应用于胫骨骨折的治疗[3～5]。传统胫骨髓内钉置入多采用髌下入路，需要膝关节屈曲位(120°～130°)，由于屈曲时髌韧带收缩，引起近端骨折块移位加重，给手术疗效带来影响，同时患者常有膝前痛等并发症。为克服上述不足，有部分学者提出经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折，取得理想的治疗效果[6，7]。我院2016年6月～2018年6月采用髌上入路锁定型胫骨Meta 髓内钉联合阻挡钉技术内固定治疗42例胫骨中上段骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男24例，女18例。年龄23～56岁，平均45岁。均为胫骨中上段骨折；单纯胫骨干骨折28例，合并腓骨骨折8 例，合并其他骨折6 例。闭合性骨折36例，开放性骨折6例(Gustilo Ⅰ度)。右侧15例，左侧27例。运动损伤12例，交通伤9例，摔伤18例，坠落伤3例。受伤至手术时间平均5 d(3～7 d)。术前患者均行X线检查，明确诊断。

病例选择标准：①新鲜胫骨中上段骨折，不累及胫骨平台关节面；②骨骺已经闭合的成人患者。排除标准：①胫骨远端骨折；②有膝关节骨性关节炎。

1.2 方法

24例有腰椎手术史或椎间隙狭窄采用全身麻醉，其余18例采用蛛网膜下腔麻醉。仰卧位,常规消毒、铺单，贴皮肤保护膜。特制三角架上(可透视)垫起患侧大腿使患肢处于屈膝(30°)约外旋位，以便导针及髓内钉置入。做髌上正中直切口，长约4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，纵行劈开股四头肌腱，切开髌股关节囊。患侧膝关节半伸直位下通过C形臂X 线机透视确定导针入点位置:正位在胫骨外侧髁间嵴内侧，侧位在胫骨关节面与胫骨前缘交界处[8]，插入导针，透视确认导针位置及方向。胫骨近端扩髓，牵引下将骨折端闭式复位，插入髓腔内复位器，随后插入导针至患侧胫骨远端干骺端。测量所需髓内钉的长度， 软钻扩髓，选择与测量结果相匹配的髓内钉经髌下通道徒手置入髓腔，再次透视确认髓内钉位置及骨折复位情况，如果存在明显成角移位应用阻挡螺钉技术(可选用同一公司全螺纹自攻型锁定钉)予以矫正(本组25 例采用阻挡螺钉技术)，然后在磁力导航瞄准系统辅助下拧入远端锁钉，再近端经连接杆锁定，安装尾帽。再次透视下见胫骨骨折复位良好，内固定物位置满意、长度合适。

术后头孢类抗生素24 h内预防感染、消肿、止痛、患肢抬高、换药、抗凝等常规处置，术后 24 h 开始进行主动屈膝锻炼。术后 1、3、6、12 个月门诊复查，根据 X 线片显示的骨折愈合情况决定患肢负重量及增加负重量的时间。

2 结果

手术时间 60～80 min，平均 70 min。无切口感染、血栓栓塞、内固定断裂等并发症。住院时间8～18 d，平均11 d。患肢完全负重 8～16 周，平均 12 周。骨折愈合时间 18～28 周，平均 20 周。42例随访12～24个月，平均16个月。术后 12个月按照 Johner-Wruhs 评分标准[9，10]评定疗效：优37 例，良 4 例，可 1 例，优良率 97.5%。典型病例(同一患者)见图1～4。

3 讨论

图1 男，26岁，车祸致右胫骨上段骨折。术前X 线正侧位片示右胫骨上段骨折，骨折向内后侧移位 图2 术后第1天X 线正侧位片示右胫骨上段骨折髓内钉联合阻挡钉固定稳定，骨折对位对线良好 图3 术后12个月X 线正侧位片示右胫骨上段骨折线消失，骨折骨性愈合图4 术后12个月功能恢复良好，未见明显手术瘢痕

目前，胫骨中上段骨折一般采用闭合复位髓内钉固定技术，逐步取代钢板的切开复位内固定。髓内钉技术系微创技术，保留血肿内有成骨作用的生长因子，而扩髓碎屑具有自体骨移植效应，促使骨折愈合，中心固定、再骨折发生率低[11]。传统髓内钉技术采用极度屈膝位髌下或髌旁入路，对胫骨近端1/4骨折，在置钉时膝关节极度屈曲，手术过程很难维持骨折的复位。原因为胫骨近端缺乏较厚的皮质骨，是以松质骨结构为主，自干骺端向下延伸明显缩窄，植入物的稳定性相对较差。随着新一代髓内钉设计及相应操作工具的不断更新和改进，特别是美国施乐辉公司Meta 髓内钉的出现，具有超近远端锁定螺钉及多平面锁钉方向，远端锁定螺钉的置入可采用电磁导航系统完成，减少X 线辐射，使远端锁定螺钉的置入更准确，有效缩短手术时间，减少与锁钉相关的并发症[12]。如果髓内钉置入后存在明显成角移位，可取出髓内钉，利用髓内复位杆或阻挡螺钉技术矫正移位后再置入髓内钉[13]。我们认为治疗胫骨近端1/4骨折采用半伸膝位髌上入路置入髓内钉能有效克服传统髌下入路不足之处，同时联合阻挡钉技术克服闭合复位不良的问题，缩小髓腔，增加稳定，以利于促进骨折愈合。因为术中无法透视胫腓骨全长，故我们采用主钉轴线与胫骨远端及近端关节面是否垂直成直角来进行判断内外翻复位不良。当发生复位不良时，我们一般先拔出主钉，采用锐角原则(骨折线与髓内钉轴线的夹角)，在锐角侧宽大髓腔内，离骨折线约2 cm处植入1枚斯氏钉，插入主钉，然后再将斯氏钉替代成阻挡钉。不建议使用钻头，防止在插入主钉时钻头断裂或者医源性骨折。

胫骨骨折一般多为高能量损伤，常合并小腿严重软组织损伤、污染，以及伤后肢体肿胀伴张力性水泡生成等现象。传统髌下入路在复位过程中有可能进一步加重软组织的损伤程度，明显增加髌下入路术后感染的风险，而髌上软组织很少被波及，在该部位手术操作能远离损伤的小腿软组织，避开污染区，有效降低术后感染风险。Mitchell等[14]指出髌上入路胫骨髓内钉的置入并不会增加关节内感染的风险。本组病例虽然经过关节腔操作，经过大量生理盐水冲洗，可以有效去除关节腔内的骨碎屑，故未出现术后膝关节感染、骨髓炎。

慢性膝前区疼痛是传统入路胫骨髓内钉术后最常见并发症，病因不明，可能与髌韧带完整性破坏、膝关节内结构损伤、隐神经髌下支损伤等因素有关[15]。Gelbke 等[16]报道髌上入路时关节面的平均接触压力为3.83 MPa， 关节面软骨细胞损伤所需压力至少为4.5 MPa，因此认为该手术入路对软骨损伤作用有限，同时没有破坏髌韧带的完整性，对膝关节周围结构影响小，故术后膝关节前区疼痛明显减少，本组患者未诉有膝前痛情况。

综上所述，髌上入路具有创伤小，置钉精准 ，操作方便，术中透视简单，辐射少，术后并发症发生率少，优良率高等优势。美国施乐辉公司Meta 髓内钉是一种用于治疗胫骨中上段骨折较新的髓内钉，并发症少，疗效令人满意，值得在临床上推广。髓内钉二次取出是采用髌上入路还是髌下入路，还需要进一步探讨。