腹腔镜结直肠全系膜切除术对结直肠癌患者外周血炎症因子和免疫功能的影响*

冯会和， 付召军， 白凤琴， 魏健， 张陈

(自贡市第四人民医院 普外一科， 四川 自贡 643000)

结直肠癌是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，疾病早期无症状或症状不明显，确诊时通常已到了中晚期，因此具有较高病死率，结直肠癌发病多与遗传、生活方式、大肠腺瘤等存在一定关系[1-2]。近年来，结直肠癌发病率在我国呈上升的趋势，且具有老年化、男性发病率高的特点[3]。随着结直肠癌发展，腹部肿块、贫血、粪便性状改变、肠穿孔等是其常见的临床症状，对患者生活质量造成了严重影响[4]，目前手术切除仍是其主要的治疗方式，腹腔镜手术已成为治疗结直肠癌的一种较为成熟的手术方式[5]。相关研究显示，肿瘤患者的预后、肿瘤复发以及转移等均与患者的免疫功能状态存在一定的相关性[6-7]。相对于开腹手术，腹腔镜手术治疗结直肠癌患者是否能取得更好的免疫功能状态目前研究较少，本研究通过对结直肠癌患者实施腹腔镜下结直肠全系膜切除术治疗，观察其对患者炎症因子水平、免疫功能及预后的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2013年6月收治的400例结直肠癌患者，根据治疗方式分为对照组和研究组，每组200例；对照组采用传统开腹结直肠全系膜切除术治疗，研究组采用腹腔镜下结直肠全系膜切除术治疗。两组患者术前经纤维结肠镜及病理检查确诊断结直肠癌、术前评估可行根治手术，患者或家属对本研究知情且签署知情同意书；排除合并急性或慢性感染、合并其他恶性肿瘤、合并有免疫系统疾病、近期接受过化疗或放疗或内分泌治疗者，排除合并严重心、肝、肾、肺等脏器障碍者。研究组男128例、女72例， 41～78岁、平均(58.1±4.3)岁，肿瘤位置升结肠癌33例、横结肠癌22例、降结肠癌27例、乙状结肠癌55例及直肠癌63例。对照组男130例、女70例，42～78岁、平均(58.7±4.7)岁，肿瘤位置升结肠癌32例、横结肠癌22例、降结肠癌28例、乙状结肠癌56例及直肠癌62例。两组患者性别、年龄、肿瘤位置等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前24 h，两组患者均进行流质饮食。术前0.5 h应用预防性抗菌药物，采用气管插管进行全身麻醉。研究组采取截石位，使用CO2建立人工气腹，保持CO2气腹压为15 mmHg，腹腔镜探查腹部内脏，明确病变部位及有无内脏转移和种植情况，然后将器械置入，按照结直肠癌根治性原则依次将肠系膜切除、结扎系膜根部动静脉、清扫淋巴结等；对照组患者取腹中或旁正中切口，其他操作与研究组相同，最大程度将完整结肠系膜切除，手术操作严格遵循根治性原则。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、首次进食时间及术后住院时间，于术前、术后第1天及第7时采集2组患者外周血，检测血清肿瘤坏死因子(TNF-ɑ)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及白细胞介素-6(IL-6) 、免疫球蛋白G (IgG)、IgM及IgA水平，检测外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞亚群数及CD4+/CD8+比值；术后患者随访5年，记录两组患者术后感染、术后出血、排尿功能障碍等并发症及复发、死亡情况。炎症因子和免疫球蛋白水平采用化学发光免疫分析法进行检测，仪器为KPS-QQ80型化学发光免疫分析仪，由石家庄康普生有限公司提供；IL-6的检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒由北京维欣仪奥科技发展有限公司提供；T细胞亚群检测采用Beckman Coulter EpicsXL 流式细胞仪，仪器由美国Beckman公司提供，抗体采用鼠抗人CD3+、CD4+、CD8+直接荧光抗体，试剂盒由上海一研生物试剂盒供应中心提供。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术及术后一般情况

与对照组比较，研究组术后首次排气时间及首次进食时间及术后住院时间均显著缩短，术中出血量显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组患者手术及术后一般情况Tab.1 General information of patients in study group and control group during operation and after operation

2.2 炎性因子水平

术前，两组患者炎性因子TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1及第7天时，两组患者TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平均较术前显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，研究组术后同时点TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后炎性因子水平Tab.2 Levels of inflammatory factors of patients in the two groups before operation and after operation

(1)与术前比较，P<0.05；(2)与对照组同时点比较，P<0.05

2.3 外周血淋巴细胞各亚群变化

术前，两组患者外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天，两组患者外周血CD3+、CD4+淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值较术前显著降低，CD8+淋巴细胞百分比较术前显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后第7天，研究组CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值恢复至术前水平(P>0.05)，对照组虽有变化，但与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 免疫球蛋白水平

术前，两组患者IgG、IgM及IgA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天及第7天时两组患者IgG、IgM及IgA较术前显著降低，差异有统计计学意义(P<0.05)；术后第1天及第7天时研究组患者IgG、IgM及IgA较对照组显著升高，差异有统计计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者手术前后外周血淋巴细胞各亚群变化Tab.3 Lymphocyte subgroups in peripheral blood of patients in the two groups before operation and after operation

(1)与术前比较，P<0.05；(2)与对照组同时点比较，P<0.05

表4 两组患者手术前后免疫球蛋白水平Tab.4 Immunoglobulin levels of patients in the two groups before operation and after operation

(1)与术前比较，P<0.05；(2)与对照组同时点比较，P<0.05

2.5 术后并发症及预后

研究组患者术后感染、术后出血、排尿功能障碍及排便功能障碍等并发症显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后随访5年结果显示，2组患者生存率及复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症及预后(n，%)Tab.5 Complications and prognosis of patients in the two groups after operation

3 讨论

作为消化系统中最常见的一种恶性肿瘤，结直肠癌在临床上具有较高的发病率，目前已经位居我国消化系统恶性肿瘤第三位，为患者的生存质量造成了严重影响[8]。手术治疗目前仍是治疗结直肠癌的主要方式，作为一种比较好的结直肠癌根治性手术操作手术，采用结直肠全系膜切除术能够使患者的临床症状得到有效缓解，使患者生活质量及生存率显著提高。随着医学技术的不断进步与微创外科理念的深入人心，腹腔镜技术近年来已成为诊断与治疗结直肠癌的标准方案之一[9-10]。在治疗结直肠癌短期疗效方面，腹腔镜手术与开腹手术间比较无明显差异，采用腹腔镜全直肠系膜切除手术主要是通过剪刀或电刀沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，因为视野开阔，使其能够在解剖过程中对复杂的组织结构层次与更小的血管进行清洗的辨认，操作更加精细，进而可有效避免直肠系膜的残留与肿瘤的播散[11-12]；采用腹腔镜全直肠系膜切除手术通过对直肠系膜进行环绕剥离，可全部切除直肠系膜，根除更彻底；另外，该方式采用锐性分离，有效避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，可有效保护骨盆神经丛[13-14]。相关研究显示，采用腹腔镜手术不仅能够取得良好疗效，同时具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势，本研究结果与其较为一致。作为外科手术操作，手术创伤均会在一定程度上影响患者的免疫功能状态，有相关研究认为，腹腔镜手术CO2气腹同样会影响患者免疫功能，但目前研究较少，尚存在较大争议[15]。

麻醉和手术创伤介导的机体炎症反应可引起全身急性期反应及机体炎症因子水平的改变，以往的研究认为，手术创伤是造成围手术期免疫功能变化的主要原因，近年来越来越多的研究显示麻醉也对机体免疫功能及细胞因子造成影响，造成围手术期免疫功能的变化是手术创伤和麻醉两者共同作用的结果。不仅如此，麻醉剂量、麻醉药物、麻醉方式的选择也对炎症因子、免疫功能有一定的影响。此外，手术时间也与机体免疫有着密切的关系，对于腹腔镜操作熟练的医师所需手术时间与开腹手术并无差异，但若是不熟练的医师势必会造成手术时间延长，这样对机体免疫功能是存在影响的。因此，应该加强对医师的培训，缩短手术时间。

机体一旦受到外界创伤刺激则会导致机体出现应激反应，包括炎症因子增高、激素水平升高、急性炎症相关蛋白增加等。机体在应激状态下，机体内的激素、免疫功能及代谢的变化情况均能够通过炎性因子的变化而表现，其中TNF-ɑ、CRP、IL-6等是临床监测衡量炎性反应的主要指标。TNF-ɑ作为一种促炎细胞因子，主要由巨噬细胞与单核细胞产生，能够促进T细胞杀伤功能，提高中性粒细胞吞噬能力，对机体炎症反应程度可进行反映[16]。CRP是一种由肝脏合成，在机体受到刺激时急剧增加的蛋白质，可以作为急性时相反应的灵敏指标[17]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种蛋白质，反映了全身炎症反应的活跃程度，当出现严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。白细胞介素-6(IL-6)作为一种淋巴因子，主要由活化的T细胞和成纤维细胞产生，能够促进B细胞前体产生抗体细胞而增强其杀伤细胞裂解能力[18]。体内IL-6水平在手术应激状态下会明显升高，与组织损伤程度呈现一定关系[19-20]。本研究结果显示，结直肠癌患者采用腹腔镜下结直肠全系膜切除术与传统开腹手术均会升高TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平，但与对照组比较，研究组上述指标术后1 d、7 d水平均明显降低，这就表明，采用腹腔镜手术对机体创伤更小，引发炎症与急性期反应程度更小，对患者术后恢复更为有利，与黄建国等研究一致[21]。在机体免疫系统中，细胞免疫是非常重要的组成部分，在肿瘤免疫中具有非常重要的作用[22]。相关研究显示，行手术治疗的肿瘤患者，其术后肿瘤复发情况与患者的免疫功能状态存在一定相关性[23]。机体一旦受到手术创伤的刺激，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，均会在一定程度上影响免疫功能，机体的细胞免疫、体液免疫、非特异免疫等均会受到明显抑制[24]。机体免疫细胞方面，T细胞是其重要组成部分，机体细胞免疫的功能与状态可通过T淋巴细胞数量与比例变化进行直接反映，CD3+细胞是外周血中成熟的T细胞，能够对机体细胞免疫功能进行体现，CD4+细胞是辅助性T细胞，CD8+细胞是细胞毒杀性T细胞，能够靶向性杀伤肿瘤细胞[25]。机体免疫功能状态要可通过CD4+/CD8+比值进行反映，该比值的降低可表明机体免疫功能降低[26]。本研究结果显示，与术前比较，腹腔镜组与开腹组术后1 d、术后7 d CD3+、CD4+淋巴细胞及CD4+/CD8+比值明显降低，体液免疫指标IgG、IgM、IgA也明显降低，但腹腔镜组降低程度较开腹组小，与近年来国内外文献报道一致[27-28]，这就表明，腹腔镜手术对结直肠癌患者免疫影响更小、免疫抑制程度更轻，对患者免疫功能的恢复更为有利，可能与腹腔镜手术切口小对机体造成的创伤小、术中出血量少、患者痛苦小，术后无需使用镇痛，同时患者恢复快，可在术后进食、下床活动等均有关系。

综上所述，腹腔镜下结直肠全系膜切除术对结直肠癌患者进行治疗具有出血量少、术后并发症少、恢复快等优势，且该方式对患者产生的炎性因子释放少，对免疫功能影响小，值得临床广泛应用。