腹腔镜与开放性根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效

王延东, 王振兴， 许美， 徐元高， 熊敏， 舒芸， 石华*

(1.贵州医科大学附属人民医院 泌尿外科， 贵州 贵阳 550002； 2.贵州医科大学 基础医学院， 贵州 贵阳 550025； 3.贵州医科大学附属人民医院 手术室， 贵州 贵阳 550002； 4.贵州医科大学附属人民医院， 贵州 贵阳 550002)

膀胱癌是一种比较常见的泌尿系统恶性肿瘤，大约30%新诊断的膀胱癌患者为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC),非肌层浸润性膀胱癌在治疗过程中也有很大一部分患者会发展为MIBC，根治性膀胱切除术是治疗MIBC的推荐治疗手段[1]。开放式根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC)手术创伤大，术后并发症较多。随着医疗技术水平的不断提升和微创器械的不断创新，腹腔镜根治性膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy,LRC)应用越来越广泛，但是在贵州省LRC开展相对较晚且不成熟。本文对2014年1月～2017年7月26例接受LRC的膀胱癌患者进行探究，与同期进行的ORC进行比较，分析LRC治疗的临床效果，为更好地开展LRC提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 患者的纳入与数据采集

2014年6月～2017年5月，52例肌层浸润性膀胱癌患者分为LRC组及ORC组，每组26例， 每组含24名男性和2名女性患者。LRC和ORC组患者在年龄、性别、体质量指数与麻醉ASA分级方面比较，差异均无统计学意义，见表1。收集并记录患者手术中情况、主要实验室指标、术后恢复情况及等资料。

1.2 手术方法

LRC组患者：全身麻醉后取患者仰卧位，采用5点穿刺法置入Trocar常规建立操作通道，气腹压在为12～15 mmHg。检查患者腹腔是否存在肠管损伤、肿瘤腹腔内转移等情况。髂内外动脉分叉处切开腹膜，找到输尿管并游离至膀胱壁外，输精管予以切断并结扎，常规清扫淋巴结[2-3]。男性患者在直肠膀胱陷凹上方横行切开腹膜，切开荻氏筋膜，分离膀胱前和耻骨后间隙，切开盆筋膜，切断耻骨前列腺韧带，游离、缝扎并切断背深静脉复合体，离断并结扎膀胱前列腺双侧韧带及血管、在前列腺尖部切断尿道，将切除的前列腺与膀胱取出[4-5]。女性患者腹腔镜入路、淋巴清扫同男性，直肠子宫陷凹前方切开腹膜返折，游离子宫，耻骨后游离膀胱前壁及尿道，切断并结扎双子宫血管及韧带，宫颈切开至膀胱颈部下方，此部位横断尿道，缝合阴道残端，取出标本[3，6]。常规实施回肠输出道术、输尿管皮肤造口术或者回肠原位膀胱术[4，7]。 ORC组患者：全身麻醉，仰卧位，耻骨上至脐部做长约20 cm切口，其他同LRC，依序进行盆腔淋巴结清扫术、膀胱切除术，取出切除组织，常规实施回肠输出道术、输尿管皮肤造口术或回肠原位膀胱术[14-15]。

表1 两组MIBC患者一般资料Tab.1 General data of MIBC patients in two groups

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、输血患者数量、术中输液量(晶体液及胶体液)、血气分析(pH值、PaCO2与PaO2)及尿流改道类型、术后肛门排气时间、恢复进食时间、住院时间。检测手术前后及出院前红细胞压积与肌酐水平，对手术切除肿瘤组织进行病理学检查，观察并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中观察指标

LRC组患者手术时间稍长于ORC患者，但差异无统计学意义(P>0.05)；LRC组患者术中出血量、需要输血人数及液体总入量显著少于ORC组(P<0.05)；两组MIBC患者术中血气分析均在控制性通气麻醉下的正常范围之内。见表2。

表2 两组MIBC患者术中观察指标Tab.2 Observation target of MIBC patients in two groups

2.2 尿流改道类型与病理分期

LRC和ORC组MIBC患者尿流改道类型和病理分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 红细胞压积及肌酐

术前、术后第1天和出院前两组MIBC患者红细胞压积和肌酐比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 术后恢复情况

LRC组在术后肛门排气时间，恢复进食时间以及住院时间明显优于ORC组(P<0.05)，见表5。

表4 手术前后两组MIBC患者红细胞 压积及肌酐水平Tab.4 Hematocrit and creatine levels in two groups of MIBC patients before and after operation

表5 两组MIBC患者术后恢复情况Tab.5 Postoperative recovery of MIBC patients in two groups

2.5 并发症

LRC组并发症包括肠梗阻(1例)、切口感染(1例)、尿瘘(1例)和肠瘘(1例)，发生率为15.4%；ORC组并发症包括肠梗阻(4例)、切口感染(4例)、尿瘘(3例)和肠瘘(1例)，发生率为46.2%；LRC组并发症发生率显著低于ORC组(P<0.05)。

3 讨论

膀胱癌发病率在世界范围内常见恶性肿瘤中排第九位，大约30%的患者为MIBC，根治性膀胱切除术是治疗MIBC的标准治疗方案，确诊但未治疗的MIBC患者，2年内死亡率高达85%以上[8-9]。在临床治疗中，ORC是膀胱癌治疗的金标准，但ORC也存在创伤较大、术中出血量较多、术后恢复较慢等缺点，尤其对那些高龄且合并症多的患者更为明显[9-11]。

随着微创技术水平的提高与微创手术器械的飞速发展，LRC成为了膀胱癌治疗的重要手段，在一些高流量中心已经取代ORC成为新的标准治疗方法。相对于ORC，LRC的优势主要体现为以下几点：创伤小，相对于ORC 20 cm左右的切口，腹腔镜手术切口可以在数厘米的切口情况下完成手术，减少了术后感染、术后切口疝的可能性，同时也具有美容的优势。LRC下解剖结构放大，视野清晰，能够进行精细的操作，再加上能够快速切割、闭合血管的器械的应用，大大减少了手术中的出血量以及周围重要结构如血管与神经的损伤[11-12]。另外LRC减少了肠管暴露时间，从而有助于预防感染，减少肠粘连的发生，加快了术后肠道功能恢复。先前的研究发现LRC手术时间长于ORC[12-13]，但是随着新的器械如能量平台的应用，组织切割与凝血同时进行，极大地提高了手术速度，国内一些学者甚至可以在一个小时内完成膀胱及前列腺的切除。本研究结果显示，在手术时间方面LRC组稍微高于ORC组，但两组之间差异无统计学意义。在术中出血量、输血患者数量以及输液量方面，LRC组显著少于ORC组(P<0.05)；在术后肛门排气时间、恢复进食时间、住院时间方面，LRC组也显著优于ORC组(P<0.05)；在短期并发症方面，LRC组发生率显著低于对照组(P<0.05)。此研究结果与相关文献报道基本一致，由此说明，LRC治疗膀胱癌的临床效果优于ORC。

LRC作为一种成熟的技术仍然随着科技的进步不断改进，LRC与尿流改道可以通过更少的通道甚至单通道途径取得成功，机器人辅助腹腔镜的开展使得复杂的手术变得不那么困难[3]。机器人手术由于费效比等原因无法大规模普及，但是基本的LRC手术取代ORC成为治疗MIBC新的金标准是大势所趋，泌尿外科医生要紧跟这一趋势，不断完善和发展LRC造福更多的患者。

综上所述，膀胱癌患者实施LRC治疗的临床效果较ORC更加确切，具有出血少、输血及输液量少、术后肠道功能恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优点，值得推广应用。