“一站式”方案治疗急性下肢深静脉血栓的初步研究

肖亦明 林继平 莫灿均 曾汉强 范惠双

静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床上常见疾病，近年其发病率呈上升趋势，在美国[1]，DVT的发病率为200～500 万 例/年，其 中40%并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而中远期的并发症如静脉血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）发病率为40%[2]，严重危害人们的健康，也增加病人的经济负担。

DVT 的治疗目标是尽量清除血栓，恢复下肢深静脉的血流通畅，保护瓣膜及其功能，预防PE，减少PTS 的发生，预防血栓复发，提高病人的生活质量。常规DVT 介入治疗围手术期长，介入次数多，患者至少需要接受三次介入治疗：第一次手术为下腔静脉滤器植入术、 术中溶栓和/或取栓，其后返病房导管接触性溶栓；第二次为取栓，必要时球囊扩张和/或支架植入术，其后继续返病房溶栓，第三次为下腔静脉滤器取出。2009年我科收治1例混合型DVT 患者，因患者髂股静脉流入道较差及溶栓效果差，先后5 次取栓及溶栓，介入治疗次数达7 次，最后虽然取得良好疗效，但介入治疗周期长达21 d。本研究在结合使用Angiojet 血栓抽吸系统治疗深静脉血栓经验，在足量抗凝的基础上，提出“一站式”血栓解决的手术方案，即经健侧股静脉植入先健Aegisy 腔静脉滤器（不释放手柄）后，经患侧腘静脉（或胫后静脉、腓静脉、胫前静脉）顺血流入路以Angiojet 血栓抽吸系统溶栓、充分取栓，从而显示髂静脉狭窄等病变，并进行球囊扩张、必要时支架植入术，髂股静脉完全清除后取出滤器，一次介入解决急性DVT 相关问题，共治疗32 例急性深静脉血栓患者，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

32 例DVT 患者，男20 例，女12 例，其中右下肢深静脉血栓形成4 例，左下肢深静脉血栓形成28 例。年龄23～68 岁，中位数年龄为42 岁，起病时间于1～7 d，平均4 d。32 位患者均出现下肢肿胀、疼痛，以小腿部疼痛、压痛及肿胀明显，抬高患肢可好转，Homans 征和Neuhofs 征均为阳性。4 例患者出现剧烈的缺血性疼痛，患肢全肢肿胀而充血、发冷、发绀，小腿及足部见水疱，足背、胫后动脉搏动消失，即形成股白肿。32 例DVT 患者门诊下肢血管彩色多普勒超声检查诊断为混合型DVT，并经术中下肢深静脉造影确诊，入院后32例患者均进行双髂静脉及下腔静脉CTV 检查，其中28 例诊断Cockett 综合征（图1、2），结合术中造影明确。

入组标准：（1）患者年龄18～80 岁；（2）起病在7 d 以内；（3）确诊为中央型或混合型下肢DVT，并且为全闭塞病变。排除标准：（1）合并抗凝禁忌的疾病者；（2）出院后不能遵医嘱抗凝者；（3）失访的患者；（4）合并恶性肿瘤患者；（5）双下腔静脉等特殊病例。

2.介入方法

32 例患者入院后，完成常规术前实验室检查，重点关注肾功能、凝血功能，术前进行有效的抗凝治疗，必要时经患侧下肢足背静脉给予溶栓治疗。患者均接受“一站式”介入治疗，共分三个步骤：（1）经健侧股总静脉入路行下腔静脉滤器置入术[选择先健Aegisy 腔静脉滤器，置入后不释放手柄（图3），术后经输送鞘回收滤器]；（2）经患肢膝下深静脉 （胫前后或腓静脉） 或腘静脉入路，以Angiojet 对患肢深静脉血栓进行机械喷洒尿激酶溶栓术、血栓清除术（图4、5），对合并Cockett 综合征（28 例），行髂静脉球囊扩张术及支架置入术（图6~8），并再次用Angiojet 清除患肢深静脉残留，明确髂静脉、股静脉、腘静脉血流通畅，置入溶栓导管；（3）经滤器输送鞘回收滤器。

下腔静脉滤器置入术：32 例患者以Seldinger技术穿刺健侧股静脉，行下腔静脉造影，测量其宽度，再行左右肾静脉造影确认肾静脉开口位置，确定肾静脉通畅；根据测量结果，选择先健Aesigy 腔静脉滤器和释放系统，置入滤器输送鞘，于右肾静脉开口以下5～10 mm 释放下腔静脉滤器，正侧位观察滤器释放效果及位置，经输送鞘行下腔静脉造影，固定输送鞘，但不解脱滤器输送器。

Angiojet 药物机械偶联血栓清除术[7]：全部病例选择患侧腘静脉（或者胫后静脉、腓静脉、胫前静脉）顺血流方向穿刺，患者常规取仰卧位，在踝关节上10 cm、膝关节以上、下10 cm 处用止血带扎紧浅静脉，经足背静脉行下肢深静脉造影，确定穿刺靶血管。局麻后穿刺成功，置入6F 血管鞘，以黑泥鳅导丝和单弯导管配合通过血栓段深静脉，进入无血栓下腔静脉，交换0.035 英寸的加硬导丝作为工作导丝，经血管鞘行静脉肝素化，再送入120 cm 的Solent Omni 导管，先喷洒溶栓药物，经远心端向近心端逐渐喷洒溶栓药物，喷洒范围覆盖血栓全程。药物选择尿激酶（用量为25～50 万单位）溶于50～100 ml 生理盐水，在喷洒结束后，等待时间15～30 min。配置肝素盐水：500 ml 生理盐水加入2500 U 肝素，以Angiojet 顺血流方向进行抽吸，速度1～2 mm/s，全闭塞的血栓病变中抽吸时间不超过480 s；在有血流的血栓病变中抽吸时间不超过240 s。

导管接触性溶栓术：经溶栓及血栓抽吸后，对残余的血栓，经同侧入路置入溶栓导管，固定血管鞘及溶栓导管，返病房后继续溶栓治疗。

PTA 及支架置入术： 合并Cockett 综合征28例，经Angiojet 导管溶栓、机械性血栓清除术后，造影提示髂股静脉残留重度狭窄或闭塞，可先行球囊血管成形术，再次造影仍有残留管腔重度狭窄或闭塞，行支架置入术。

药物治疗：（1）溶栓治疗：经溶栓导管泵入尿激酶，60～100 万单位/d，共3～5 d；（2）抗凝治疗: 所有患者入院后抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.1 ml/10 kg/次，1 天两次，同时加用华法林3～9 mg/d（或围手术期结束后予利伐沙班20 mg维持治疗），用华法林抗凝治疗2年。

3.溶栓疗效评价指标[4]

（1）血栓完全消失（痊愈）：无症状，下肢造影深静脉壁光滑无血栓；（2）部分消失（显效）：症状明显缓解，下肢静脉造影部分通畅，仍有血栓停留；（3）无效：症状及下肢造影均无改善。

4.Villalta's 评分

术后3、6、12 个月患者门诊随访完成Villalta's评分[4]，以评估患肢PTS 发生率及严重度。Villalta's评分法包括5 项症状（疼痛、肌肉痉挛、沉重感、感觉异常和皮肤瘙痒）和6 项体征（胫前水肿、色素沉着、脂质硬化、皮肤发红、浅静脉扩张和腓肠肌压痛），上述各单项评分标准：无计为0 分、轻度计为1 分、中度计为2 分、重度计为3 分。将以上11项的评分相加总和为总评分。PTS 诊断标准如下：病程≥3 个月，总评分≥5 分或出现溃疡者，诊断为PTS。PTS 的严重程度：总评分5～9 分（轻度）、10～14 分（中度）、≥15 分（重度），若合并溃疡者，无论总评分是否≥15 分，均为重度PTS。

5.随访

患者出院后，每个月均复查凝血功能指标及D-二聚体，3、6、12 及24 个月复查双下肢及腹部大血管彩色超声检查。

结 果

1.下腔静脉滤器的置入及取出

置入滤器：32 例患者均置入临时下腔静脉滤器，全部置入到位后不解脱输送杆，透视示滤器无倾斜及扩张不良，释放后造影示下腔静脉血流通畅，管腔正常。

取出滤器：32 例急性深静脉血栓形成患者取栓后下肢深静脉血流通畅，腘静脉至下腔静脉未见大块血栓残留，滤器内未见血栓残留，故术中经滤器输送鞘直接回收滤器。

术后滤器内血栓残留：32 例患者取栓后造影滤器内均未见充盈缺损，其中12 个滤器发现少量血栓。

2.取栓、溶栓的疗效及并发症

在取栓及溶栓3 d 后肿胀基本消失，术后3 d复查下肢静脉造影，32 例患者患肢深静脉血流通畅，29 例患肢深静脉血栓完全消失，3 例患肢深静脉见少量附壁血栓，术后疗效：痊愈29 例，显效3例，无效0 例，术中及术后未出现肺动脉栓塞症状（图9）及严重出血现象。

3.随访情况

32 例患者均在随访中，随访时间3～23 个月，其中随访3~6 个月者9 例，6~12 个月者20 例，超过12 个月者3 例，均无PTS 发生。随访结果：（1）晨起时32 例均无患肢肿胀、 乏力等症状；（2）32 例彩超复查，患肢深静脉结果与出院时彩超表现类似，髂股静脉或支架段静脉通畅，未见新血栓形成。

讨 论

DVT 是临床上常见的疾病，近年来DVT 的发病率逐年上升，其中约40%并发PE，致死性PE 是住院病人非正常死亡的主要病因。传统的DVT 治疗如抗凝治疗、 局部溶栓等虽然短期有一定治疗效果，能使患肢消肿，但中远期疗效令人沮丧，即使患者规范接受抗凝治疗，仍有40%～60% DVT患者出现PTS。

近10 余年来，血管腔内治疗技术在DVT 的应用发展迅速，DVT 腔内治疗创伤小、 恢复快、耐受性佳等优势逐渐突显。

1.关于下腔静脉滤器置入适应证的问题

下腔静脉滤器置入术应用于临床已有30 余年，但一直争议不断，各个学科的指南及专家共识关于下腔静脉滤器置入术的适应证均有不同[5-7]。学科之间的争议点主要有两个：（1）介入治疗过程中该不该置入下腔静脉滤器；（2）下腔静脉滤器置入的危害。

急性DVT 进行机械取栓是否应该置入保护性滤器，介入放射学的专家共识[5]主张取栓时先行下腔静脉滤器置入术，以避免介入治疗过程中出现致死型PE；而血管外科的专家共识的意见明显不同，只是在下腔静脉、髂股静脉漂浮性血栓的情况下取栓手术前可考虑术前放置临时或可回收型下腔静脉滤器。Konstantinides 等[8]研究显示，机械取栓术治疗DVT 发生PE 的概率为17%，行下腔静脉滤器植入术可使肺动脉栓塞发生率明显下降，能更好保障病人安全。本组32 急性DVT 的病例中，全部病人均在取栓前置入下腔静脉滤器，患者术中及术后均未出现肺动脉栓塞的相关症状，在取出所有32 个滤器中，12 个可见少量血栓残留，按照滤器截留的血栓量可能不足以引起症状性PE，这是否提示下腔静脉滤器置入的证据不足？ 本研究术中予Angiojet 系统喷洒尿激酶溶栓治疗，也可能使滤器内的血栓溶解，从而减少取出滤器内的血栓量，但笔者在临床中取栓后也常发现滤器内大量血栓截留，而病人均未在术中术后发生症状性PE，可见取栓过程中滤器的保护非常重要。

图1 术前轴位CT 增强示左髂静脉受压变窄 图2 冠状位示左髂静脉受压段变宽（Cockett 综合征Ⅰ型） 图3 示行下腔静脉滤器置入术，不释放手柄 图5、6 术中行左下肢深静脉造影示左腘静脉至左髂总静脉内被血栓充盈 图7 示行左髂总静脉狭窄段球囊扩张术，其后行支架植入 图8、9 示术后左下肢深静脉复通，静脉壁光滑，左髂外静脉受压变窄（Cockett 综合征Ⅳ型），未见血栓 图10 取出滤器后行肺动脉造影示未见异常

另一争议点滤器置入可能对患者产生的危害，滤器置入对患者的保护是显而易见的，但滤器置入均存在倒钩等，均可能对下腔静脉存在损伤，尤其是长时间置入后滤器内膜化，回收时内膜损裂，严重可引起下腔静脉破裂；部分患者因滤器置入不当或时间过长，可能导致无法取出滤器；这些是部分临床医生极力反对下腔静脉滤器置入的原因，本研究所使用先健滤器，滤器释放后不解脱手柄，可经输送鞘轻松回收滤器，不存在滤器回收困难或不能回收问题，故不易对血管损伤，因滤器同期回收，对血流动力学无影响。“一站式”方案将滤器置入对患者的影响降至极低，同时减少滤器取出所产生的费用，减轻患者的经济负担，而在术中、 术后均无患者发生症状性PE，故该方案在DVT 治疗过程中的应用是安全、经济、有效的。

2.机械偶联血栓清除术治疗DVT 的有效手段

本研究采用Angiojet 系统取栓及溶栓，通过高速喷洒溶栓药物、粉碎及软化血栓的作用，提高取栓效率，再经导管高速喷射肝素盐水，粉碎血栓同时于导管头端内部产生负压，经导管的流入孔将血栓吸入，在导管内部将血栓击碎，而达到清除血栓目的。本组资料32 例下肢急性深静脉血栓患者术中完全取出新鲜血栓，患肢深静脉血流恢复通畅，并同期取出滤器，术中患者主观症状（下肢胀痛）明显缓解，术后几小时内患肢肿胀明显消退，提示Angiojet 药物机械偶联血栓清除术对急性深静脉血栓形成疗效显著。与CDT 相比，机械血栓清除术减少血栓负荷量，能明显降低溶栓药物的使用量，降低患者出血的风险。同时，32 例患者术后随访3～23 个月后，均未发生PTS，提示机械血栓清除术治疗DVT 的远期疗效显著；Gagne 等[9]多中心研究也取得相同的结果，机械血栓清除术治疗效果优于CDT，深静脉通畅率更高、PTS 发生率更低，出血等并发症也更低。

3.机械偶联血栓清除术并发症的预防

本研究使用AngioJet 血栓清除系统，32 例患者术后均出现不同程度血红蛋白尿，术后1～2 d尿液恢复正常。因此，术前肾功能评估，及术后监测肾功能非常重要，本组所有患者均在术前水化，术中稀释对比剂并减少对比剂的用量，术后碱化尿液，术前后肾功能对比，并未发现明显改变。因此，做好术前评估及预防措施，Angiojet 药物机械偶联血栓清除术后对肾功能损害较少。此外，本组资料32 例患者均为髂股静脉全闭塞病变，Angiojet 喷洒尿激酶后等待15～30 min，可采取其它方式碎栓，如球囊扩张、猪尾巴导管碎栓，提高取栓效率，减少取Angiojet 取栓时间，减少血红蛋白的产生，减轻对肾功能的损害。深静脉血流复通后以Angiojet 取栓术对血流动力学影响较大，本组资料有25 例患者术中现胸闷、 心悸等症状，心率减慢，血压急剧升高，部分患者血压由正常范围升高超过200 mmHg，胸闷症状明显，而往往在患者髂股静脉血流复通时再使用采取Angiojet 取栓术时容易诱发上述症状及体征，因而工作流程也较为重要，对合并Cockett 综合征患者，髂静脉狭窄或闭塞段的球囊扩张和支架植入可选择在Angiojet 取栓结束后进行，能明显减少取栓术对血流动力学影响，同时也减少血红蛋白进入体循环，减少血红蛋白尿的产生。

4.“一站式”方案存在的争议

一站式方案治疗DVT 是一种新的尝试，仍存在有争议的地方：（1）一期进行髂静脉支架置入是否合适？ 是否存在过度支架使用？ 文献报道，混合型下肢静脉血栓形成往往合并Cockett 综合征，而治疗Cockett 综合征也是DVT 治疗的关键，Angiojet 药物机械偶联血栓清除术能有效清除髂股静脉血栓，显示髂静脉狭窄病变，同时支架植入前常规进行球囊扩张术，能清晰显示髂静脉受压部位，有效指导一期支架置入。（2）能否术后取出下腔静脉滤器？ 笔者认为，Angiojet 药物机械偶联血栓清除术结合髂股静脉支架置入，能有效恢复患侧深静脉血流，本组病例29 例完全清除髂股腘静脉的新鲜血栓，3 例见少量附壁血栓形成，患者在充分抗凝治疗的情况下，血栓复发机会较小，而膝下深静脉血栓形成引起严重肺动脉栓塞可能性已非常低，滤器的保护功能基本结束，故一期取出滤器是可行的，同时因滤器未解脱，经输送鞘回收滤器简单，明显降低回收难度及二期回收所产生的费用，减轻患者的经济负担。

综上所述，“一站式”方案高效地使用Angiojet药物机械偶联血栓清除术，对急性DVT 疗效显著，能减少血栓负荷量，结合其他腔内技术，治疗深静脉血栓形成疗效显著。