支气管动脉栓塞联合肺叶切除治疗咯血分析

游佩涛 刘建雄 薛宗锡 卢小红 邵琤 陈晓辉 陈卓宏 刘文

咯血是胸部疾病常见的症状，其主要原因为呼吸道器质性病变，临床上常见原因包括肺结核空洞、支气管扩张、肺部肿瘤和肺曲霉菌病等[1]。在患病部位大多有严重的结构性破坏，大咯血24 h内咯血量可达300～600 ml，严重威胁患者生命安全[2]。本文对我院2013年至2018年因反复 血行支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization BAE）术加肺叶切除术联合治疗的37 例患者进行分析，对比同期单独行肺叶切除术的48 例患者，比较手术安全性和并发症情况。

资料与方法

1.一般资料

收集我院2013年1月～2018年12月因咯血行肺叶切除的患者共85 例，分为两组： （1）联合治疗组（BAE+肺叶切除）：37 例患者，全部采用支气管动脉栓塞术联合肺叶切除术治疗。男：29 例，女：8 例。年龄48.27±12.10 岁（20～65 岁）。BMI 21.98±3.46 kg/m2。其中单一肺叶切除术22 例，复合肺叶切除术15 例（包括一侧全肺切除术4 例）。本组患者介入后根据患者营养状况、 肺部感染和合并症控制情况，在2 周～4 个月内择期行肺叶切除术。肺叶切除前行一次BAE 术23 例，两次BAE术2 例，三次BAE 术2 例。结核空洞5 例，支气管扩张症6 例，肺曲霉菌病5，结核空洞及支气管扩张4 例，结核空洞及曲霉菌8 例，结核空洞、支气管扩张及曲霉菌9 例。（2）对照组（常规肺叶切除）：48 例患者，入院后未行BAE，仅行胸腔镜加小切口肺叶切除术。其中男37 例，女11 例。年龄48.54±13.36 岁（22～69 岁）。BMI 21.94±3.17 kg/m2。单一肺叶切除术34 例，复合肺叶切除术14 例。结核空洞3 例，支气管扩张症13 例，肺曲霉菌病11 例，结核空洞及支气管扩张3 例，结核空洞及曲霉菌11 例，结核空洞、支气管扩张及曲霉菌7 例。

2.手术方式

BAE：平卧，局麻后改良Seldingger 技术穿刺右股动脉。放入5F 动脉鞘。猪尾巴导管显示支气管动脉开口。选用MIK 导管对支气管动脉显影，找出病变血管，微导管超选择至病变近心端。确认责任血管后，选择PVA 颗粒完全堵塞毛细血管床，用明胶海绵颗粒充分填塞小动脉。对于较粗的病变血管，选用弹簧圈进行封堵[3]。

肺叶切除：双腔管气管插管全麻，健侧卧位，胸腔镜加小切口下行手术。术中用电刀、超声刀和电凝钩分离黏连。术后放置胸腔引流管引流。咯血相关病损范围局限在单一肺叶，则行单一肺叶切除术。咯血相关病损范围跨肺叶，在评估健侧肺功能可承受后，最大限度切除病变肺叶，行复合肺叶切除术。

3.统计学处理

所有数据以均数±标准差表示。用SPSS 17.0统计软件分析数据。计数资料采用精确性检验。计量资料用t 检验，有统计学差异。

结 果

单一肺叶切除的两组对比中，在手术时间、术后3 d 胸腔渗液（术后3 d 胸腔引流管引流量总和）方面，联合治疗组均优于常规肺叶切除组（表1）。而在术中出血和术后住院天数方面，两组数据无统计学意义（P＞0.05）。复合肺叶切除的两组对比中，联合组具有明显优势，无论在手术时间、术中出血、 术后渗血及术后住院时间，均优于常规组，并具有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

并发症： 常规手术组有1 例因为术中出血量大，术后胸腔渗液多发生严重心功能不全和休克，术后3 d 死亡（图1）。另外4 例术后胸腔出血需要再次开胸止血。而联合治疗组2 例伤口感染，未发生手术出血相关的严重并发症。

联合治疗组和常规手术组介入前后、 手术前后的影像学变化（图2、3）。

讨 论

BAE 术和肺叶切除术都是目前治疗咯血的有效手段。BAE 创伤小，手术快捷，在对比剂帮助下，可以显示病变部位异常血管，对出血血管进行有效封堵，达到快速止血的目的[4]，但因为病变部位没有去除，咯血易复发，远期疗效不佳[5]。肺叶切除术是针对病变肺组织进行切除，去除了咯血的病变肺组织，达到止血的目的。但是肺叶切除手术创伤大，对患者一般状况要求高，需在全麻下进行，咯血期间一般是急诊手术或者限期手术，术前准备时间不充分，并发症较多[6]。

表1 介入+手术组（联合组）和常规肺叶切除组在单一肺叶切除中的对比

表2 介入+手术组（联合组）和常规肺叶切除组在复合肺叶切除中的对比

图1 对照组病例：男，63 岁，反复咯血8年，复合肺叶切除（未行术前支气管动脉栓塞术）。a)术前CT 示右上、下叶多发结核空洞；b)行右上叶+下叶背段切除术（术中出血380 ml），术后第1 天床边胸片示右肺大量渗出；c)术后第2 天床边胸片示右肺大量渗出，合并心功能不全、呼吸衰竭，转ICU 后死亡 图2 联合治疗组：男，49 岁，反复咯血。a)术前CT 示右上肺空洞合并真菌感染；b)支气管动脉栓塞术示除右支气管动脉外，责任血管还包括右第五肋间动脉、胸廓外动脉、胸廓内动脉，逐条行栓塞治疗；c) 介入后1 个月复查DSA 病灶较前吸收，贫血改善；d)行右上叶切除术，术后第4 天胸片；e）术后3 个月和f）术后半年CT 复查，示病灶清除,渗出处出血渐吸收 图3 对照组：男，65 岁，反复咯血。a)入院后（2018.3.25）诊断：右上肺空洞合并真菌感染；b)未行支气管动脉栓塞术，入院后一周（2018.4.2）行右上叶切除术，术中出血1600 ml，术后3 天胸腔引流液共1500 ml，术后第4 天胸片；c)术后3 个半月（2018.7.25）复查，右上残腔真菌感染

对于BAE 联合肺叶切除术的治疗，国内外尚缺乏大样本的研究。目前国内外大致有两种观点。Otani 等[7]认为，大咯血的患者先行BAE术，两周内行肺叶切除术是一种安全有效的治疗模式。因为BAE 术短期止血效果良好，但是两周后有可能咯血复发，应在栓塞术后两周内行肺叶切除，条件允许的话最好是一周内进行。另一种观点则认为凡是适合手术切除的局限性肺部病变引起的咯血，手术前不必要进行支气管动脉栓塞术。2014年，Alexander[8]对在没有 进行BAE术的大咯血患者进行急诊肺叶切除术，取得了良好的治疗效果。他们认为，手术切除引起咯血的肺叶才是对咯血最有效和彻底的治疗。对于不适合行肺叶切除的和拒绝手术治疗的患者，BAE 术才是最好的选择[9]。

肺叶切除术前行BAE 术对于患者手术安全性和预后是否有作用？ 这是临床工作的一个实际问题，本文针对我院因咯血行肺叶切除术的88 例患者进行对比分析，着重研究支气管动脉栓塞术对肺叶切除术手术安全性和预后的作用。

肺叶切除术中手术时间和术中出血量是反映手术安全性的重要指标[10]。本文复合肺叶切除术的对比中，联合治疗组在手术时间、术中出血量、术后渗血及术后住院时间方面明显优于常规手术组，显示术前BAE 对于复杂的肺叶切除术有着更加重要的作用，越复杂的肺叶切除术，术前BAE作用越明显，和近期国内研究的结论相符合[11]。其原因笔者认为主要有两点作用：（1）术前BAE 有效的堵塞病灶附近异常血液供应，尤其对于非支气管性体动脉参与的咯血。其中最多见的是肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉、胸廓外动脉、膈下动脉和肩胛下动脉。这些交通支是复合肺叶切除术中出血量大的重要原因[12]。术前BAE 可有效减少这些血管对手术的影响。本文联合治疗组在术中出血方面较常规手术组优势明显，术中不可控的大出血明显减少。常规治疗组出现1 例术中大出血相关的死亡病例就是术中锁骨下动脉和上叶病灶交通支引起术中大出血，常规治疗组中还有4 例因胸腔术后活动性出血需要再次剖胸止血。在联合治疗组都有效避免了这些情况。近期国内外的研究也表明：术前行BAE 术减少病灶附近非支气管性体动脉通向病灶的血液供应，可减少外科手术中的出血[13]，这个观点和本组病例结果相符。（2）肺叶切除前行BAE 术进一步明确了病变部位，为肺叶切除术提供了精确的手术导航。患者肺部可能存在不同病灶和异常增生的血管，术前明确这些情况，对手术精细化术式的设计有着重要的作用[14]。BAE 术有效止血，患者避免了咯血状态下急诊手术的危急状况，术前准备更充分，临床上可以有时间对患者糖尿病、高血压、贫血、低蛋白血症等合并症进行有效控制。这些都提高了手术的安全性。本次研究88 例患者BMI 指数普遍偏低，这和患者长期反复咯血，许多患有结核病等感染性疾病消耗有关。术前优化患者一般状况显得尤为重要。近年来，对于复杂外科手术的患者，如何优化病人手术条件也有相关研究。胸外科手术前BAE 治疗可以优化病人手术条件，对肺叶切除术后并发症的控制，有着一定的作用[15]。本研究中联合治疗组38 例患者中无论在单一肺叶切除还是在复合肺叶切除的对比中，手术时间均比常规组明显缩短，术后渗血明显减少，术后均未发生严重心肺功能不全等并发症，和术前准备充分有密切关系。本组联合治疗组1 例患者（图2），反复咯血，入院后诊断：右上肺空洞合并真菌感染，重度贫血（血色素60 g/L），糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖波动8~21 mmol/L），行BAE 术治疗，发现除支气管动脉外，责任血管还包括右锁骨下动脉、右胸廓内动脉和右胸廓外动脉。逐条行栓塞治疗后1 个月，复查CT 右上肺病灶有吸收。贫血改善（血色素98 g/L），血糖稳定（空腹血糖6~9 mmol/L），再行右上肺叶切除术，术中见病灶与胸壁粘连处出血明显减少，术野清晰，术中出血560 ml，术后胸腔渗液减少（术后3 d 胸腔引流量1100 ml），手术安全性明显提高，术后3 个月复查，恢复良好。另一例对照组患者（图3），反复咯血入院后，诊断右上肺空洞合并真菌感染，未行BAE 术，行右上肺叶切除术，术中病灶与胸壁粘连处，肋间动脉附近出血汹涌，分离困难（术中出血1600 ml）。术后胸腔引流量偏多（术后3 天胸腔引流量1500 ml），患者3 个半月后复查CT 和血清学检验，发现右上肺叶切除术后残腔真菌感染，考虑和手术出血多、术后胸腔渗血较多有关。这组病例提示肺叶切除术前行BAE 术不止对手术中出血和术后胸腔渗血有帮助，可能还有助于治疗的中长期疗效。当然，典型病例的对比不能得出确切的结论，在今后的工作中，会继续开展大样本的临床研究，对这一问题进行更深入的探讨。

由于本次研究为回顾性分析，样本量不足，加上单一肺叶切除本身创伤不大，出血不多、住院时间不长，差异显著性需大样本分析，本文数据在单一肺叶切除组术中出血和术后住院天数上无差异性，期待以后大样本进一步数据统计。

综上，对于咯血需要行肺叶切除的患者，行BAE 联合肺叶切除术是一个更加安全有效的治疗方案。BAE 为行肺叶切除术提供了较充分的术前准备时间，全面的术前评估，更安全的手术操作过程和良好的预后。