女性盆腔肿物的影像诊断思维

沈情 解骞 毕海霞 梁宗辉

病例资料者女，55 岁，2 个月前自行触及左下腹包块，直径约5 cm。患者绝经5年，既往月经规律，月经量多，中度痛经。2015年曾行体检，妇科超声未发现卵巢囊肿。患者1 个月前外院体检，妇科超声提示子宫肌瘤（17 mm×16 mm），建议随访。左侧卵巢囊性结构，98 mm×93 mm，建议 经净3 d 内复查。实验室检查：AFP 4.39 ng/ml，CEA 1.00ng/ml，CA-125：20 U/ml。

影像表现：MR 检查示盆腔囊实性异常信号影，大小11 cm×9 cm，内见少许细线样分隔。实性部分呈T2WI 稍高信号、T1WI 等信号，DWI 上囊性部分呈高信号，增强扫描实性部分及分隔可见明显强化。子宫形态大小如常，未见明显异常信号（图1）。盆腔内未见明显肿大淋巴结。考虑左侧附件来源偏恶性肿瘤，囊腺癌可能。

手术记录：术中见盆腔包块12 cm×13 cm，与子宫黏连成一体，周围与肠管、两侧盆壁致密粘连，分解粘连后见肿块来自左卵巢。左侧输卵管见伞端样结构，下段粘附于卵巢囊肿表面。分解粘连过程中囊肿破裂，见透明清亮液体流出。术中冰冻切片示：左卵巢交界性乳头状肿瘤伴癌变。遂行腹腔镜下扩大手术范围。距右侧髂总动脉分叉上2 cm处开始自上而下、自外而内分别清扫髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结，同法处理对侧盆腔淋巴结送病理。

病理结果： 腹腔冲洗液脱落细胞学检查见炎症细胞，大片间皮细胞。双侧髂总血管旁、双髂淋巴结未见癌转移。（大网膜）脂肪组织，未见肿瘤累及。大体标本见子宫内膜腺囊性萎缩，内膜息肉形成；慢性宫颈炎，宫颈息肉形成；右侧输卵管组织。病理诊断：（左卵巢）透明细胞癌。癌细胞ER（-），PR（-），P53（-），VIM（-），CK7（+），WT-1（-），NaPsinA（+），Ki67（-，40%）（图2）。

讨论卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是一种较少见的卵巢上皮恶性肿瘤，起源于苗勒管，占卵巢上皮恶性肿瘤的5%[1]。卵巢上皮样癌（epithelial ovarian cancer，EOC）根据组织类型的不同,分为浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌[2]。OCCC 可看作是子宫内膜样癌的特殊类型，部分起源于异位的子宫内膜。

OCCC 一般发生于围绝经期妇女，好发年龄48~58 岁，多为单侧发病；发现时多为早期病变，占60% 以上[1]。镜下OCCC 呈腺管状囊性、乳头状和实性索条状，肿瘤细胞很大，部分胞核突向腔内，呈“鞋钉”样结 构[3]。OCCC 与卵巢子宫内膜异位症关系密切，合并发生率为18%～54%；有学者[4]认为可能由卵巢内膜异位症恶变而来，可能机制为子宫内膜异位症病灶囊肿中富含游离铁，造成局部微环境的变化，诱导组织产生持续的氧化应激反应，引起细胞DNA 损伤，促使氧化应激相关基因的异常表达，诱导肿瘤形成。也有学者认为OCCC 是经血逆流的结果[5]。逆流的经血可能改变体腔环境，造成体腔内炎症、氧化应激、组织增生以及分子改变，诱发典型或不典型增生，进而演变为腺肌症或透明细胞癌。

目前临床上血清CA-125 检查已广泛用于卵巢上皮性肿瘤的诊断中，相比于其他上皮性卵巢癌，透明细胞癌的CA-125 值相对偏低，这可能与OCCC 就诊比例中早期患者居多，肿瘤组织小，释放抗原少以及肿瘤组织包膜的存在阻碍抗原释放有关[6]。本例CA-125 处于正常范围，考虑病灶处于早期，抗原释放较少。

卵巢透明细胞癌的影像学表现有一定特征：（1）病灶多为单侧发病。（2）病灶形态较为规则，常为圆形或椭圆形。病灶边缘常有包膜形成，可作为其特征性表现。（3）病灶内以囊性成分为主，常为单房病灶，病灶内分隔比较少见；病灶内实性成分常表现为腔内突起的结节影，邻近囊壁增厚，分隔及实性成分可见明显强化。（4）MRI 上囊性部分信号复杂，病灶内伴出血时囊性成分可为T1WI 高信号，T2WI 多为高信号； 实性成分T1WI 多为等信号，T2WI 呈稍高信号，DWI 呈高信号； 增强扫描后，囊性成分无强化。OCCC 组织血供比较丰富，增强后实性成分动脉期明显强化，静脉期及延迟期有持续强化。（5）OCCC 是卵巢上皮恶性肿瘤，可有腹腔积液、网膜增厚、侵犯周围组织器官及远处转移。（6）可并发子宫内膜异位症，对诊断有一定提示作用。

图1 a）盆腔MR 平扫横断面T1WI、b）T2WI 及c）矢状面T2WI 示巨大囊实性肿物，内见少许细线样分隔及壁结节。囊性部分呈T1WI 低信号、T2WI 高信号，壁结节呈T1WI 等信号、T2WI 稍高信号；d）增强扫描横断面及e）矢状面T1WI 示实性部分及分隔明显强化；f）DWI 示病灶囊性部分呈高信号，壁结节呈稍高信号

图2 a)HE（20×10）囊管状结构，以透明细胞为主，也有成簇的伴有嗜酸性颗粒状胞质的细胞 ；b)HE（40×10）显 著的鞋钉样细胞；c)CK7（10×10）肿 瘤 细 胞 弥 漫性阳性表达（En Vision法）；d)NapsinA（10×10）肿瘤细胞弥漫性阳性表达（En Vision 法）

影像诊断思维女性盆腔肿物病变的影像学诊断需要结合临床、实验室检查和影像学表现。临床症状和体征通常对病变的性质具有提示作用，譬如月经紊乱通常提示与子宫相关，病史长短通常与良恶性有关；由于女性卵巢病变通常引起激素分泌紊乱，所以实验室检查对疾病的判断有较大帮助。而影像学表现则需要遵循“常见典型”的原则，即首先考虑常见病变的典型表现，其次是常见病变的不典型表现，再次是不常见病变的典型表现，最后才是不常见病变的不典型表现。因此，影像学诊断首要原则是对疾病做出正确诊断，只要是有助于诊断的信息都必须予以重视。对于影像学表现典型的病例，临床和实验室资料是对影像学诊断的确认，譬如宫颈癌的诊断并不依赖于影像学表现，影像学的价值在于对疾病进行分期。

对于偶然发现的女性盆腔肿物性病变，且实验室检查没有提供有助于诊断的信息，此时影像学表现就成为判断病变的最主要手段。通常而言，子宫起源的病变与子宫的关系密切，在影像学上判断并不难。比较困难的是起源于卵巢且病变较大、周围结构与病变分界不清的时候，此时就要从影像学表现上进行仔细的分析和判断。对于此类病变，在检查的时候，进行肠道准备很有必要，可以排除肠道外生性病变累及卵巢或子宫的情况。

对于中老年女性的盆腔巨大肿物性病变而言，由于卵巢萎缩，病变对周围结构的推压和侵犯，导致正常卵巢很难显示，此时病变本身的影像学表现就成为判断病变性质的关键。对于囊实性肿瘤而言，实性成分的密度/信号和强化、囊性部分的表现（单囊还是多囊、囊壁、囊分隔、囊内信号等）就成为判断病变性质的关键因素。譬如囊腺瘤通常具有实性成分少、囊壁菲薄均匀等表现；囊腺癌通常囊壁不均匀增厚或伴有壁结节、实性成分且有强化等；卵黄囊瘤囊内可有出血信号；畸胎瘤可有钙化或脂肪；颗粒细胞瘤通常为多房囊性且呈“蜂窝状”表现等。

一般而言，女性盆腔囊实性肿物大多起源于卵巢，以卵巢上皮性肿瘤多见，如交界性肿瘤和囊腺癌。交界性肿瘤好发于40 岁以下女性，多为多囊性病变，实性成分常表现为多发小结节。OCCC 多为单囊病变，实性成分常表现为较大的乳头状结节。囊腺癌多为形态不规则病灶，常有多分隔、囊壁不规则增厚、毛糙；囊壁或实性成分常可见形态不规则的钙化，易侵犯盆腔脏器，常发生淋巴结转移、远处转移及较多盆腔积液。OCCC 多为形态规则病灶，分隔少见，远处转移和淋巴结转移较少，其血清CA-125 升高不明显，常低于囊腺癌。

卵巢生殖细胞来源恶性肿瘤可表现为囊实性，如无性细胞瘤和卵黄囊瘤。无性细胞瘤好发于青春期及生育期妇女，可合并滋养细胞肿瘤，血清人体绒膜促性腺激素可升高，但病灶多为实性成分，条索状分隔明显，增强扫描后中度强化。OCCC 多以囊性成分为主，纤维分隔少见，人体绒膜促性腺激素多正常。卵黄囊瘤好发于儿童及年轻女性，瘤体内可见走行迂曲的肿瘤血管影，有钙化，AFP 水平高、常伴有腹腔积液、 临床无月经紊乱或激素异常等表现。OCCC多见于40 岁以后女性，较少突入腹腔，AFP 不升高。

此外，卵巢其他良性病变亦可表现为囊实性，如巧克力囊肿，病史常伴痛经，病变随月经周期发生改变。OCCC常表现为盆腔无痛性肿块，与月经周期无关。

总之，OCCC 好发于围绝经期女性，影像表现为形态规则、肿块包膜完整、以单房囊性成分为主的肿块，同时实性成分表现为向腔内突起的软组织结节影；肿瘤血供丰富，增强扫描后实性成分明显持续性不均匀强化、 囊性成分无强化。结合临床资料，尤其是CA-125 检查，可提供诊断参考。