万启南教授基于多虚多瘀特点治疗老年顽固性失眠的经验

曹同　万启南　孔欣　孙亦轩

摘要：失眠是临床常见病症，时常影响着人们的正常工作、学习及身心健康。万启南教授基于老年“多虚多瘀” 特点，重视整体调理、立足个体、审证求因治疗老年顽固性失眠，往往取得良好疗效。

关键词：不寝;老年病;名医经验;万启南

中图分类号R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0015-03

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]。常表现为入睡困难、多梦易醒或早醒、睡眠时间减少、睡眠质量欠佳，重则彻夜难眠，常常影响患者日间正常社会活动。属中医“不寐”范畴，《内经》中称之为“卧不安”、“目不瞑”、“不得卧”。失眠是临床常见病症，时常影响着人们的正常工作、学习及身心健康。长期失眠可导致人体免疫力下降、记忆力减退，致使患者出现焦虑症、抑郁症等精神障碍，严重的还易引发猝死，严重威胁着人们的生命健康与安全[2]。万启南教授是云南省名中医，从事中西医结合临床诊疗及科研工作三十余年，在中医辨证基础上，基于老年“多虚多瘀”特点，重视整体调理、立足个体、审证求因治疗老年顽固性失眠，取得良好疗效。笔者有幸跟随万启南教授侍诊，略有所得，现经验介绍如下。

1 对不寐的病因病机认识

失眠一症，病位在心，与肝、脾、肾相关。不寐的病因有很多，总的来说包括饮食不节，脾胃不和;或情志过极，郁久化火，心神不安;或痰热内生，上扰心神;或劳倦、久病气血损耗，心失所养等。其主要病机可概括为脏腑功能失调，阴阳气血失和，导致心神失养或心神被扰。病性有虚实两面，虚证多属心脾两虚、心胆气虚、心肾不交;实证为肝郁化火、痰热内扰。但老年不寐病证病程久，常表现为虚实夹杂，或为气虚血瘀所致。老年人脏腑功能减退，气血津液的生成减少，发病常以阴阳俱损、五脏俱虚、气血耗伤为本虚的病理、生理特点，在此基础上也易产生以痰、瘀、郁为标实的疾病[3]。因此，常有“年老多虚”“年老致瘀”之说。年老之人，常有气血化生不足，《难经·四十六难》曰：“老人血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”说明气血亏虚是老年不寐的基本病机。明代张景岳在《景岳全书》中：“无邪而不寐者，必营血之不知足也。营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍”进一步分析了气血亏虚为不寐病症的主要病机。年老之人，因虚至瘀，瘀血常常存在，清代王清任在《医林改错》中运用血府逐瘀汤治疗失眠，提出活血化瘀法可治疗不寐症。老年人精气血津液常有不足，导致机体代谢异常，瘀血、水湿、痰饮等病理产物易在体内积留。因此，万老师在治疗老年顽固性失眠时常考虑到老年“多虚多瘀”的病理生理特点，随证选方用药。

2 审症求因，审因论治

2.1 立足心脾肾，把握病机 不寐多因心脾两虚，气血不和，而致心神失养。心为“君主之官”，主行血生血，藏神;脾为气血生化之源，主运化，主统血。心为脾之母，在血液生成方面心脾相互为用，在血液运行方面二者彼此协同。脾气健旺，气血化生有源，则心气心血充盈，心神则安;若脾虚健运失調，气血化源不足，统血无权，又或过度劳神忧思，损伤脾气，使心血耗伤，均可使心失所养，心无所主，神不守舍，形成心气两虚之不寐病证。正如清代林佩琴在《类证治裁·不寐》所云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”;《景岳全书·不寐》中亦有云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以失眠”，均说明了失眠多由心脾两虚造成。年老之人，各器官功能退化，加之因社会环境的改变，易于焦虑和抑郁，容易导致心气不足，思虑劳神过度，易使脾气结滞，暗耗心血，症见入睡困难、多梦易醒、心悸气短、头重昏沉、胸脘满闷、食少纳呆、肢体困倦、神疲乏力、面色少华，舌质淡苔薄白，或边有齿痕，脉细弱。治疗以健脾养心、益气安神为主，方选归脾汤或养心汤加减化裁。肾对全身阴阳之平衡起着至关重要的作用，为身阴阳之根，老年人“天癸竭，精少，肾脏衰”，多有肾虚志不入于舍。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》曰：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长;老年阴气衰弱，则睡轻而短”指出若肾精充足则志有所藏，方能安眠;若肾精虚弱则肾不藏志，而致不寐。因此，万老师在面对老年老年顽固性失眠患者时，在益气健脾、养心安神同时，加入远志、杜仲、夜交藤、枸杞子、桑葚、煅龙骨、煅牡蛎等缓补平补之品，滋肾阴、益肾气使肾精充，阴阳调和，肾志自安。

2.2 祛瘀化痰，标本兼治 对于顽固性失眠患者，万老师强调血瘀、痰浊乃不寐发病的病理因素。不寐一证一般病程日久，老年本气血亏虚，运血无力，停而化瘀，且病久常兼瘀血。正如《医林改错》中所记载：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。老年因脏腑功能衰退、气血亏虚，无力推动血行，血停于脉中而产生瘀血;或因老年常有情志拂郁，忧思恼怒，易致肝气郁结，血液运行不畅，使血停而瘀;或又因于忧思过度，劳心伤脾，心伤则血无所主，脾伤则血虚、血无所摄而致瘀血的产生;或因痰浊水饮停于脉管，影响血液正常运行而致。津血同源，痰浊、瘀血二者互为因果，常相互搏结、互生互化。痰浊常因脾虚失健，水湿不化而生;或因气机阻滞、水湿内停;也可因阴虚内热，煎灼津液而成;血瘀既久，也可化生痰浊。张景岳认为“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致失眠者多矣”，李中梓在《医宗必读》中选用温胆汤加减治疗失眠，均是从痰入手论治失眠。因此在治疗年老患者顽固性失眠时，万老师在注重补虚的同时也兼顾祛瘀化痰，标本兼治。瘀血较甚者，方选血府逐瘀汤加减，痰浊为重者，选用十味温胆汤化裁。

3 预防调护

万老师在面对老年顽固性失眠的患者时，在注重辨证论治同时，也重视对患者的精神调摄和睡眠卫生教育。为患者营造轻松的就诊氛围，于言语间开导患者，对患者进行情志疏导，以自然平常的心态看待失眠，同时帮助患者寻找及消除失眠的原因，嘱患者摒弃不良的生活习惯，避免在晚饭后服用巧克力、咖啡、茶叶等会使大脑兴奋的食物，入睡前1小时停止强体力及脑力活动，保持入睡环境干净、舒适、光线适宜等。顽固性失眠患者大多长期服用安眠药，对安眠药产生依赖，不可骤然停药，应配在配合中药的基础上，逐渐减量。同时，可配合针灸、耳穴王不留行、穴位贴敷、足浴等中医外治法以促进睡眠。

4 验案举隅

倪某，女，72 岁，2017年05月23日初诊。主诉：入睡困难20余年，加重半年余。患者体胖，平素偏食肥甘，20余年前开始出现入睡困难，整夜做梦，早醒，严重时每天睡眠时长仅为 3～4 h，曾就诊于外院，长期口服酒石酸吡唑坦片（1片/晚），效果欠佳。现症见：入睡困难，整夜做梦，早醒，每夜睡眠时间仅4～5 h，醒后头重昏沉，时有心悸，气短乏力，肢体倦怠，不欲饮食，食后脘腹胀满，大便溏，小便正常。舌质淡暗，苔白微腻，脉细弱。辨证：心脾两虚夹痰湿。治则：益气健脾和胃，养心安神。处方：黄芪30 g，炒白术15 g，茯神15 g，当归15 g，川芎10 g，陈皮10 g，砂仁10 g，木香10 g，荷叶10 g，莲子15 g，首乌藤15 g，百合15 g，琥珀3 g（兑服）、炒酸枣仁20 g，甘草10 g。7剂，两日 1剂，日3次，嘱患者继续服用酒石酸吡唑坦片1片/晚。两周后复诊睡眠时间明显延长，心悸气短、乏力明显减轻，仍感头晕，梦多，饮食欠佳，大便溏。腻苔已退，脉细弱。上方加白芍15 g，紫石英30 g（先煎）。继进7剂。诸症减轻，睡眠时间及质量均明显改善，嘱减少酒石酸吡唑坦片用量，患者继续服中药以巩固疗效。

沈某，男，71岁，2017 年12月19 日初诊，主诉：入睡困难10年余，加重 3 个月。患者平素忧思多虑，易于惱怒，长期入睡困难，多梦早醒，严重时每天睡眠时长仅为 3 h，头胀、头重昏沉，偶有胁肋部刺痛不适，进食后脘腹满闷，口干口苦，纳差，大便时干时溏，小便黄。唇舌红暗，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲（++），脉弦滑。辨证：肝旺脾弱，痰瘀交结。治则：健脾化痰，疏肝祛瘀。处方：荷叶10 g，莲子15 g，首乌藤15 g，生地黄15 g，龙骨15 g，赤芍15 g，川芎10 g，郁金15 g，香附10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，陈皮10 g，炒酸枣仁20 g，砂仁10 g，甘草10 g。3剂，两日1剂，日3次，1周后复诊，诸证减轻，睡眠时间延长，头胀头昏减轻，舌红黯，苔微黄腻，上方去法半夏、枳实，加炒黄连10 g，煅牡蛎15 g，琥珀3 g（兑服）、紫石英30 g（先煎），嘱患者调畅情志，避免生气动怒，继服半月后复诊睡眠正常。

参考文献：

[1]汪卫东，李涛，闫雪.基于个体化的失眠症中医临床实践指南[J].世界睡眠医学杂志，2016，3（2）：65-79.

[2]韩桂香.中医方药治疗失眠症的研究现状分析[J].中国城乡企业卫生，2015，（6）：20.

[3]万启南，杜义斌，李晓.中医老年病学[M].北京：科学出版社，2017：6.

（收稿日期：2018-12-17）