陈文慧教授治疗非酒精性脂肪肝临床经验浅析

尚靖茹　张顺贞　高歆　陈文慧

摘要：随着社会发展，非酒精性脂肪肝现已成为临床上常见病症。陈文慧教授从病因病机分析，认为非酒精性脂肪肝病位虽在肝，但与脾胃相关。本病病理因素广泛，多因肝失调达，横乘脾土;或脾失健运湿壅木郁为主要病机，治疗上从肝与脾胃入手，以健脾除湿、疏肝理气、活血化瘀为治则，临床上可取得治疗效果较佳，通过整理导师对病因病机的认识及临床辨证思路，探讨导师的学术思想及诊疗经验。

关键词：非酒精性脂肪肝;病因病机;痰瘀互结;临床经验

中图分类号R575.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0009-04

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的肝细胞过度储存脂肪和脂肪变性为特征的临床病理综合征。多项流行病学调查显示，脂肪肝发病率为10.2-17.3%，国外研究显示非酒精性脂肪性肝炎确诊有5-15%易并发纤维化，这些患者10年后30%会发展为肝硬化，3%并发急性肝衰竭，极个别将会发生肝细胞肝癌[1]。非酒精性脂肪肝的病因较多，发病机制尚未明确，近年来国外学者提出胰岛素抵抗（IR）和氧化应激的“二次打击学说”被广泛认同[2]。

中医学根据其病因病机，在中医内科学中可将其归为“积聚”“胁痛”等范畴，病因本病病理因素广泛，其主要病机是气滞、痰结、血瘀，病位主要在肝、脾，与肾相关。目前西医对脂肪肝并无特效治疗药物，且疗效欠佳。因此中医学可发挥优势，根据患者个体情况，辨证施治，在改善症状、调节脂质代谢、降低肝细胞的炎症坏死和纤维化取得良好疗效。

陈文慧教授系云南省名中醫，从事肝病研究30余年，对运用中医学指导思想下遣方用药治疗脂肪肝有丰富的诊疗经验，临床效果显著，笔者有幸师从陈文慧教授，受益匪浅，现将陈教授临床诊疗思路总结如下。

1 非酒精性脂肪肝病因病机

本病病因多归于嗜食肥甘厚腻、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足等。导师经过多年临床经验总结，认为肝失疏泄，脾失健运，肾精不足，而致湿热内结，痰浊郁结，瘀血阻滞，而最终导致痰瘀互结，痹阻肝脏脉络而成，其病理基础以气滞、痰结、血瘀为主。病位主要在肝、脾，与肾相关。

首先，肝与脾之间主要是疏泄与运化的关系，脾的运化，必须通过肝脏的疏泄，此为“上的木而达”，土为万物所归，对木得荣枯亦有影响，此为“土疏木荣”[3]。因此脾胃的升降功能与肝的疏泄功能密切相关，肝的疏泄功能异常，则“木旺克土”，正如清代唐容川《血症论》中记载“木之性土于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清旧不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”因此，肝气郁滞，经气不利，诸症丛生。肝失疏泄，木乘土，则脾失健运，脾为生痰之源，加之患者肥甘厚味食之太过，必然损伤脾胃，中焦阻滞，水停湿聚，湿久化热、痰生。厚味肥甘入胃肠，中阳不运，脂质浸淫脉道，血脉不利，气滞血瘀，阻于经络，终致痰湿浊瘀蕴结不散，而成脂肪肝[4]。其次，肾为先天之本，为痰之根，肾中精气不足，阴阳两亏，气化功能失调，水不涵木温土，则脾阳亏虚，水液运化失常，水谷精微输布失常，中焦功能失司，气机升降失常，脾虚则聚湿成痰，痰浊导致气滞，气滞而行血摄血功能减弱，从而导致血瘀。最后，根据“肝肾同源”肾中精气亏虚，难于濡肝，肝中精气亏虚，疏泄失常，藏血、调节血量的功能减退，亦导致血瘀。血瘀与痰浊既为病因，又为病理产物，脉络壅阻，痰浊和瘀血结于肝，日久而成脂肪肝。

2 非酒精性脂肪性肝病辨证治疗

针对气滞、痰结、血瘀为主的病机，导师临床将非酒精性脂肪肝分肝郁气滞，肝脾不和，痰瘀互结是那种证型，治疗以：疏肝理气、健脾化湿、化痰活血通络为治则，并在这三种治则指导下用药，临床效果较佳。具体如下。

2.1 肝郁气滞 此证型患者临床多见胁肋胀痛，痛则引及胸背，疼痛每因情志变化而增减，腹胀，善太息等症状，舌质红，苔白而薄，脉弦。针对此证型患者，导师常选用柴胡疏肝散为基础方加减，治以疏肝理气，如：醋柴胡、枳壳、青皮、佛手、陈皮、法夏等药物为主，辅以柔肝养血药物白芍。但临床上患者多带有血瘀兼有症状，如舌质稍紫黯，爪甲靑紫等，故而导师根据肝气抑郁易导致肝疏泄失常，藏血、调节血量的功能减退，导致血瘀的诊疗经验指导下，临床治疗常在疏肝理气基础上，根据患者具体情况而加减活血化瘀药，如莪术等，临床可取得较好效果。

2.2 肝脾不和 此证型患者临床多见口苦口黏，胸闷纳呆，大便不爽，身体困重，倦怠乏力，苔腻或黄腻的表现，此证型患者老师选方以天麻二陈汤为主方，治以疏肝平肝，健脾燥湿为主，选药宜：法半夏、陈皮、茯苓、炒白术，淮山药、薏苡仁等，若湿郁化热，或患者兼有身热不扬、潮热汗出、烦渴引饮等湿热表现显著的，选药宜：金钱草、虎杖、菖蒲、炒黄芩等药物。此证型患者临床上多带有脾胃运化水谷精微功能失常的表现，如纳差、呃逆、反酸、自觉胃中嘈杂不适等，因此老师在治疗此证型患者时，时常顾护患者脾气及消化功能，因此多用焦山楂、炒鸡内金、木香、炒麦芽、砂仁等药物健脾运胃，使脾气运而减少痰湿产生。

2.3 痰瘀互结 此证型患者可见胁肋刺痛，可伴随胀痛，胸闷纳呆，大便不爽，身体倦怠，面唇紫黯，舌质紫黯或有瘀斑，此证型患者导师选用膈下逐瘀汤合二陈汤加减，治以活血化瘀，祛痰散结。常用药物为：丹参、桃仁、丹皮、莪术、茯苓、法半夏、郁金、牛膝等药物治疗，根据气行则血行的思想，导师一般加入佛手，青皮、枳壳等行气药，临床可取得良好效果。但临床上此证型患者可带有神疲乏力、少气自汗等气虚症状，因此导师在用药上常加入黄芪、党参等药物。患者还可出现腰膝酸软、精神萎靡等症状，导师加入杜仲、熟地、淮山药、牛膝等药物强肾益精。

临床辨证诊治时，极少患者只出现某种单一证型，多数患者以病情症状复杂，可见多种证型交叉，多种症状相兼复合的证型，因此临床诊疗时，导师虽以上述证型辨证为指导，在用药上并不拘泥于某一证型，而根据患者患病以来的病情变化为主，辅以患者就诊时的不适为指导，辨证全面，遣方用药灵活，因此，临床上治疗效果较佳。

3 民族医药的运用

导师在辨治中善于选择云南民族药物治疗非酒精性脂肪肝，例如：兰花参，是云南少数民族彝族的常用药，出自《滇南本草》，功用主治补虚，解表。治虚损劳伤，咳血、衄血，自汗、盗汗，妇女白带，伤风咳嗽，胃痛，泻痢，刀伤等。《滇南本草》中记载：“补虚损，止自汗、盗汗，又止妇人白带”。“调养元气，治五劳七伤，诸虚百损，益气滋阴”。导师运用兰花参治疗非酒精性脂肪肝，运用于肝脾不和证，患者可见倦怠，乏力，纳呆等脾气虚损症候，臨床可取得较好疗效。

石椒草，是云南少数民族彝族的常用药，性味辛、苦，性凉。归肺、胃经。《云南中草药》：“祛风燥湿，理气镇痛，消炎。”《滇南本草》中记载：“走经络，止胸膈气痛，冷寒攻心，胃气疼痛，腹胀，发散疮毒”。导师在早年跟师学习中，根据老师将石椒草配伍运用于高血糖的治疗中，根据临床观察其治疗效果和改善症状效果明显，因此，导师将石椒草配伍运用于高血糖患者的治疗中取得良好效果。

青叶胆为中药名，是云南少数民族彝族与哈尼族常用药物，见《云南中草药》。《云南中草药》中记载：“清肝胆湿热，除胃中伏火。”青叶胆味苦，性寒，归肝、胆、膀胱经;青叶胆具有清热解毒，利湿退黄的功效，治急性黄疸型肝炎，胆囊炎，尿路感染，湿热泻痢，赤白带下，流行性感冒等。现代研究表明青叶胆能显著降低大白鼠四氯化碳中毒性肝炎引起的血清谷丙转氨酶升高，对肝细胞有保护作用[5]。因此，导师在治疗脂肪肝病中谷丙转氨酶升高患者的时常运用青叶胆，可取得良好降酶效果。

4 医案举隅

患者，男，43岁，因腹胀腹泻一年余再发加重3天就诊，3天前因饮食不洁，患者现自觉胃中嘈杂不适，反酸，纳差，脘腹胀满，大便稀溏不成形。近半年来时常口干苦，时感口中黏腻不爽，晨起症状明显，时感乏力倦怠，不耐劳力。患者有脘腹胀满不适病史一年余，常年饮食稍有不慎时病情易反复，偶有胃中嘈杂不适，伴腹泻。体检时腹部B超发现中度脂肪肝，血液生化检查：尿酸：447.2，胆固醇（TC）：2.53，谷草转氨酶（AST）：45，谷丙转氨酶（ALT）：63，其余指标无明显变化。患者形体适中，查体腹部未有异常，舌红苔白稍腻脉弦滑。

该患者脾胃功能失调，脾失升清，胃失和降，气机失调。正如《黄帝内经》云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”。故脾胃气机运化失常，影响肝之升发之气，肝性喜条达，主气机而藏血，肝郁气机郁滞，气滞血瘀，以致气机运化失调，又犯脾土，脾土愈虚。

对于该例患者，导师以为是本虚标实之证，本病之实在于痰湿不能运化形成病理产物而郁结于肝，本病之虚在于患者常年脾胃运化功能失调，运化水谷精微功能失常，导致气虚，气虚则痰湿不得行而结于肝形成脂肪肝，因此该患者治疗如下。辨证分型：肝脾不和证，治则：疏肝理气健脾，选方：健脾软肝方化裁，药物组成如下。炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，木香6 g，焦山楂15 g，炒鸡内金6 g，薄荷10 g，枳壳15 g，石菖蒲15 g，金钱草15 g，仙鹤草15 g，党参15 g，北沙参15 g，川黄连6 g，荷顶6 g。上方3剂，2日/剂，每剂加水800 mL，浸泡20 min，煮取200 mL，饭后服用。每日3次。

运用苏涟教授经验方健脾软肝汤为基本方加减，苏涟教授系云南省名誉中医，导师曾师从苏涟教授，并将苏涟教授学术经验总结后更好的运用于临床。方中柴胡之升散、黄芩之降泄两者配伍疏理气机和解少阳是为君药;半夏降逆止呕化痰、用茯苓、炒白术健脾运湿;木香、焦山楂、炒鸡内金以醒脾开胃助运;薄荷、枳壳为行气药，助疏理气机之功共为臣药;用石菖蒲、金钱草、仙鹤草疏利肝经湿热;患者兼有乏力症状，加用党参、北沙参共为佐药;方中小剂量川连可用于治疗久泻，荷顶可用于降脂为使药，全方共奏健脾运湿化痰，疏肝理气和胆之功。

患者1周后复诊，胃中嘈杂不适明显减轻，服药后大便未有稀溏症状，现自觉脘腹胀满不适，胁肋部胀满稍痛，晨起稍口干口苦，导师根据其症状表现，认为该患者脾胃运化功能稍有恢复，现肝郁气滞症状较为明显，故而治疗上宜疏肝理气，健脾助运，方选用柴胡疏肝散和二陈汤加减，用药如下：炒柴胡10 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，淮山药20 g，炒黄芩10 g，葛根30 g，金钱草15 g，虎杖10 g，焦山楂15 g，炒鸡内金6 g，党参15 g，北沙参15 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，丹参10 g，砂仁6 g，枳壳15 g，荷顶6 g。上方3剂，2日/剂，每剂加水800 mL，浸泡20 min，煮取200 mL，饭后服用。每日3次。

患者服用药物后症状明显改善，故继续治疗。服药10周后症状基本消失，肝脏彩超：肝脏光点细密。血液生化检查恢复，嘱停用中药，保持良好的生活饮食习惯，适当加强体育锻炼。

5 总结

导师治疗诊疗疾病时，首先治疗当调节患者情志，适当给予疏导、安慰、暗示等，是患者情绪稳定，百脉舒畅，脏腑调和，在治疗上也会事半功倍。其次，诊疗时不拘泥于某一证型，多从病因病机方面入手，着重与肝与脾功能的关系，治疗从肝脾方面入手，抓住肝脾关系，调理气血阴阳，治疗效果极佳。

参考文献：

[1]王雁翔，王灵台，高月求，等.脂肪肝中医证型流行病学调查及其中医病因病机初探[J].中国中西医结合杂志，2015，（2）：126-130.

[2]陈灏珠，钟南山，陆再英，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013，（3）：408.

[3]温伟波，张超.中医肝胆病学[M].昆明：云南大学出版社，2016（8）：20.

[4]杨智海，刘吉善.刘吉善治疗非酒精性脂肪肝的临床经验[J].光明中医，2008，12（23）：1925.

[5]李经纬.中医大词典[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：985.

（收稿日期：2019-01-04）