范冠杰教授治疗糖尿病性周围神经痛经验

杨寻

摘要：糖尿病性周围神经痛是临床常见疾病，其发病机制复杂，现代医学治疗因其相关副反应及疗效不确定性运用有所受限。范冠杰教授认为本病血脉瘀阻贯穿始终，同时“动态”兼具肾虚、气阴两虚、肝气郁滞、湿热内蕴等“固定”的常见病机，临床总结出补肾、益气养阴、疏肝理气、运脾化湿等对应的“动-定序贯八法”，采取中药口服加沐足联合治疗该病，取得良好的临床效果。

关键词：糖尿病性周围神经痛;痛性糖尿病周围神经病变;中医;动-定序贯八法;范冠杰

中图分类号R651.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0017-03

范冠杰，省级名中医，主任医师，二级教授，博士研究生导师，从事糖尿病及各种并发症临床诊治20余年，擅长综合运用中医诊疗方法治疗相关疾病。

糖尿病性周围神经痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛，又称痛性糖尿病周围神经病变，据国外研究报道，其患病率可达26.4%，是临床上慢性疼痛综合征常见的原因之一，严重影响患者的生活质量[1]。现将范教授治疗糖尿病性周围神经痛的经验介绍如下。

1 中西医对疾病的认识及治疗

DPNP的主要临床表现为双侧对称性的肢体远端疼痛，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。DPNP发病机制错综复杂，对于该病的治疗，除基础的降糖降脂降压等之外，西医目前主要采取药物（抗惊厥药、抗抑郁药、阿片激动剂和局部制剂）和非药物（电刺激、磁疗、低强度激光等）方式镇痛，药物治疗因药物剂量相关的不良反应及长期用药的安全性在临床运用中有所受限，非药物治疗尚处于研究阶段，疗效尚未证实[2-3]。

中医学认为，糖尿病周围神经病变属中医学“痹证”“血痹”范畴，亦称“消渴痹证”，糖尿病周围神经痛所属之“痹证”、“血痹”就是其变证中的一种。“血痹”病名出自《灵枢·九针论》，是指邪入血分而成的痹证，多由气血虚弱，当风睡卧，或因劳汗出，风邪乘虚侵入，使血气闭阻不通。气血虚弱，不荣则痛;血气闭阻，不通则通。消渴病病久入络，燥热耗伤气阴，气阴两虚，后期阴损及阳，阳虚寒凝，均可导致脉络瘀阻，引起肢体疼痛、麻木不仁、四末厥冷等症[4]。导师范冠杰教授认为，消渴痹证血脉瘀阻贯穿其始终，同时“动态”兼具肾虚、气阴两虚、肝气郁滞、肺胃燥热、血分郁热、湿热内蕴、心神失养等“固定”的常见病机。范师临证中总结出“动-定序贯八法”用于糖尿病（中医属“消渴病”范畴）及相关并发症的诊治并取得良好的疗效，对于DPNP采取中药口服加沐足联合治疗，在改善患者肢体疼痛、麻木、发凉及可能并发的肥胖、抑郁、睡眠障碍等症状疗效显著[5-6]。

2 “动-定序贯八法”释义

“动-定序贯八法”理论中，“动”意在改变、变化，是指无论对中药药性的认识，还是对疾病病机的认识，都应打破固定思维，灵活动态地看待;“定”，安也，与动相对，意即固定、不变，即把握事物的规律性;“序”，指次第、秩序、规则之意;“贯”，指连续、贯通，体现了认识疾病和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程;“八法”原意是指临证中针对消渴病常见证型而制定的8种基本治法，即补肾、益气养阴、疏肝理氣、活血化瘀、清热泻火、清热凉血、运脾化湿、补养心神八大治法，亦取八卦变化无穷之意，可演变为千变万化的治法。“八法”以补肾、疏肝、清肺、养心、运脾五大理脏法为基本大法，再根据证候的不断演变和兼夹，相应实施变化理血（清热凉血、活血祛瘀）法、调气（导下）法和畅三焦法为基准八法。

消渴病症状表现复杂，而临床辨证又要求从众多复杂症状中快速审查其病机，对此，范师在总结多年临床经验的基础之上，提出从“核心症状”认识“核心病机”的思想，并归纳出消渴病八大核心病机及其所对应的核心症状，针对八大核心病机，范师在总结施今墨、吕仁和等名老中医经验及个人实践之上，创造性提出以相对固定而又动态变化的中药“药串”为基础进行灵活组方，从而形成“核心症状-核心病机-治疗八法-固定药串”的消渴病辨治模式，示例如下：（1）肾虚：腰膝酸软、健忘、耳鸣、尿频，淡红舌、薄白苔，脉沉、弱，补肾法，狗脊10-20 g，续断10-20 g，女贞子20-30 g，墨旱莲20-30 g;（2）气阴两虚：肢体乏力、疲倦、头晕、自汗、舌红，益气养阴，黄芪15-30 g，地骨皮15-30 g，麦冬15-30 g;（3）肝气郁滞：喜叹息、情绪抑郁、胸胁或少腹胀闷窜痛、烦躁易怒，脉紧，疏肝理气，柴胡5-10 g，白芍15-30 g，薄荷5-10 g（后下）、丹皮15-30 g;（4）血脉瘀阻：肢体麻木、月经血块、肢体疼痛，舌淡暗、偏暗、偏暗红、暗红，瘀斑，活血化瘀，丹参15-30 g，三棱10 g，莪术10 g，泽兰15-30 g;（5）燥热内盛/肺胃燥热：自汗、喉痒鼻燥、口臭、牙龈肿痛、痰黏不易咳出、胃脘嘈杂、苔薄黄，清热泻火，石膏30 g（先煎）、知母10 g，葛根15-30 g，连翘15-30 g;（6）血分郁热：面红耳赤、舌红，[JP3]清热凉血，丹皮15-30 g，麦冬10-30 g，赤芍15-30 g，玄参10 g;（7）湿热内蕴：身热不扬、口干、腹泻、大便黏腻、舌淡红、苔白/黄腻、脉滑，运脾化湿，苍术10 g，黄柏10-15 g，薏苡仁20-30 g，车前草15-30 g，绵茵陈15-30 g;（8）心神失养：心烦、失眠多梦、易惊，补养心神，夜交藤30 g，合欢皮20 g，远志10 g，酸枣仁15-30 g[8]。

3 病案举隅

庞某，男，59岁，因“反复口干多饮21年，双下肢痛、麻1年，加重3天”于2015年6月25日来诊。此前长期口服诺和龙+格华止降糖、弥可保营养神经，不适症状反复发作，3天前无明显诱因症状较前加重。初诊症见：患者神清，精神欠佳，口干口苦，双下肢针刺样疼痛、麻木感，纳眠一般，二便调，舌淡红，苔黄微腻，脉弦滑数。查体：双下肢无浮肿，双侧胫前可见大量色素沉着，散在溃疡结痂，双下肢肤温偏凉，振动觉、温度觉减退，触压觉正常，双足背动脉搏动减弱。辅查：即测血糖6.7 mmol/L。抓住患者“核心症状”导出其“核心病机”，诊断上辨为“消渴痹证（气阴两虚，湿热瘀阻证）”，治疗上因患者近日症状急性加重，遵循急则治其标的原则，以“清热利湿，活血化瘀”为法，方药如下。苍术10 g，黄柏10 g，车前草15 g，薏苡仁30 g，茵陈15 g，牛膝30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，三棱15 g，莪术15 g，忍冬藤30 g，甘草5 g，上方7剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者神清精神仍欠佳，口干口苦、双下肢疼痛及麻木症状较前缓解，双下肢肤温略有提升，舌淡红，脉弦滑。原方加太子参15 g，石斛15 g以益气养阴，去黄柏、丹皮减轻清热之力，余药同前;同时加用活血通络止痛中药煮水沐足。口服及沐足中药各7剂，嘱患者药尽后复诊。

沐足方如下：乳 香30 g，醋没药30 g，红 花30 g，忍冬藤50 g，花 椒30 g，冰 片10 g，上方日1剂，水煎至约2000 mL，待温后浸浴沐足，温度低于40℃为宜，建议每日睡前1次，每次约30 min。

三诊：1周后患者再来复诊，诉现无明显口苦，口干、双下肢疼痛及麻木症状明显改善，舌淡红，脉弦滑。嘱患者同前方案再各用7剂予巩固疗效，沐足方药可酌情隔天1次。

按：本病患者患消渴病日久，燥热耗伤气阴，气阴两虚，其久居岭南湿热之地，且发病之日正值酷暑之际，外感湿热之邪较重，湿热之邪阻滞气机、气虚推动乏力均致血脉瘀阻，不通则痛，素体亏虚，筋脉失荣，不荣则痛，故见双下肢疼痛、麻木。

初诊见患者口干口苦、舌淡红、脉弦数，湿及热之象明显，遂予苍术健脾利湿，黄柏、车前草、薏苡仁、茵陈清热利湿，赤芍、牡丹皮活血凉血，因患者双下肢疼痛、麻木症状明显，故予牛膝、三棱、莪术加强活血化瘀功效，甘草调和诸药。

二诊患后者口干口苦、肢体痛麻症状缓解，仍精神欠佳，脉弦滑，再者消渴筋痹患者血脉瘀阻较重，故予去黄柏、牡丹皮减轻清热凉血力度，加用太子参、有瓜石斛益气养阴予治本。沐足方中，乳香、没药、红花活血祛瘀止痛，忍冬藤、冰片清热止痛，花椒温经活血止痛。

三诊时患者初诊症状已明显改善，故继续同前用药巩固疗效。

4 小结

糖尿病性周围神经痛西医病理机制复杂，目前治疗以对症止痛为主，由于其药物不良反应及非药物治疗疗效的不确定性而临床运用有所受限。糖尿病属代谢性疾病，糖尿病性周围神经痛亦属该范畴，中医药治疗代谢性疾病有其一定的优势，综合运用中医诊疗方法治疗糖尿病性周围神经痛疗效确切，可加强其临床应用的推广，同时增加相关安全性的研究及临床疗效的评价。

参考文献：

[1]Davies M，Brophy S，Williams R，et al.The Prevalence，Severity，and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes[J].Diabetes Care，2006，29（7）：1518.

[2]叶倩倩，肖坚，尹桃.痛性糖尿病周围神经病变患者的药物治疗方案探讨[J].中国医院药学杂志，2017，37（24）：2475-2478.

[3]王燕飞，丛丽.痛性糖尿病周围神经病的治疗进展[J].现代医学，2016，44（4）：580-583.

[4]郭咏梅，刘言祥，孙燕，等.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经痛的临床疗效观察[J].上海中医药杂志，2014，48（2）：40-42.

[5]田梦源，范冠杰，冯惠燕.范冠杰教授“动定序贯八法”整体调治肥胖2型糖尿病经验[J].时珍国医国药，2018，29（7）：1747-1748.

[6]Guanjie F，Haoyue H，Yuping L，et al.Herbal medicine foot bath for the treatment of diabetic peripheral neuropathy：protocol for a randomized，double-blind and controlled trial[J].Spinger Nature，2018，19：483.

[7]何嘉莉.“動—定序贯八法”综合防治糖尿病合并抑郁症的临床研究[D].广州中医药大学，2016.

[8]沈歆.“动—定序贯八法”核心症状提取及症状调查量表的研制[D].广州中医药大学，2013.

（收稿日期：2018-11-23）