陈林兴教授从虚从郁治疗早发性卵巢功能不全的经验

龚雪　高青　包容　欧燕　胡泽蓉　陈林兴

摘要：近年来早发性卵巢功能不全（POI）的发病率不断升高，并逐步走向低龄化，对患者的生活质量、身心健康造成很大影响。中医中药治疗本病方法多样，临床疗效较好，副作用小，患者易于接受，具有一定优势。亦适用于不能接受激素替代疗法或对激素替代疗法有顾虑的患者。陈林兴教授认为，本病主要由肾脾不足，肝郁气滞所致。通过对陈林兴教授根据月经周期不同阶段治疗POI的思路与用药经验进行总结，以求为治疗本病提供一种新思路与新方法，更好地为患者服务。

关键词：早发性卵巢功能不全;思路与用药经验;经验总结

中图分类号R271.19 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0006-04

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25U/L）、雌激素水平波动性下降的一种疾病[1一2]。由于近年来本病患者不断增多，且患病人群呈低龄化，对育龄期患者造成极大困扰，使广大妇科、辅助生殖科临床工作者对本病越来越重视。目前，西医激素替代疗法是治疗POI的最常用的方法[1]，能促进年轻患者月经、生殖功能改善;但研究发现长期HRT治疗有增加妇科恶性肿瘤的风险[1]，且停药后容易复发，部分乳腺增生或内膜异常增生患者对此治疗方法有所顾虑。如何在副作用较小、治疗周期较短的情况下达到最佳治疗效果是所有妇科医生和患者比较关心的问题。陈林兴教授师承全国名老中医张良英教授，为云南省名中医，从事妇科临床工作30余年，具有扎实的中医理论功底，对治疗早发性卵巢功能不全积累了丰富经验，现将其系统治疗思路介绍如下。

1 病因病机

古代并无本病病名，据其临床表现，可属中医学“月经过少”、“月经后期”、“闭经”等范畴。陈林兴教授总结多年临床经验认为，本病虽临床证候多样，但总不离肾脾肝三脏虚损。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。肾主藏精气，主生殖，是人体生殖的根本。肾气旺盛，肾中真阴-天癸承由先天之微少逐渐化生、充实，才能促成月经形成。《张氏医通》言：“经水阴血也……其为患，有因脾盛不能生血，或郁结伤脾而血损者。”脾主运化，脾运化功能失常则无以化生气血，不能按时充盈血海，则月事推后甚则闭经。脾运化失常可致痰饮内生，阻碍气机，血行不畅，致胞宫生理功能失常。肝主疏泄，能调畅气机，能使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁[3]。若肝郁，则疏泄失司，气结血滞，冲任受阻，血海盈泄不能正常，导致月经后期、量少甚至停闭。女子常受情志影响，致肝气郁结，气机阻滞，瘀血内生。正如《万氏妇人科》说：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而不行。”陈林兴教授认为，本病的治疗，应注意肾脾肝之间的平衡，总以补肾健脾，疏肝活血，兼以益气补血、调理冲任等。

2 治则

2.1 经后期、经间期坚持补肾之则，兼以健脾疏肝 陈林兴教授认为，本病肾虚为根本病机，临证治疗总以补肾为要。《医学正传》云：“肾水既乏，则经血日以干涸”。肾对月经的产生起主导作用。肾精损耗，天癸无以濡养，日渐枯竭，则月事渐断。其中又可分为肾阴虚、阳虚等，治疗时因证型不同用药有所不同，总以补肾益精为治疗法则，一般导师选用熟地、枣皮、女贞子、枸杞子、党参、当归、菟丝子、丹参等，其中熟地填精益髓，女贞子滋阴血，补肝肾，党参、白术补气健脾以化血源。偏于肾阴虚者，可见月经初潮来迟，或月经推后、量少，渐至闭经，或伴头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少红寐，颧唇赤，舌红，苔少或无苔，脉细数，此证型可酌情加用滋肾阴清虚热之药，如墨旱莲，牡丹皮等，熟地改用生地;偏于肾阳虚者，一般表现为月经初潮来迟，或月经推后、量少，渐至闭经，或伴头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦黯，或目眶黯黑，舌淡，苔薄，脉沉弱;此证型一般导师酌情加用杜仲、补骨脂，以温补肾阳，促其肾气盛，天癸旺以改善卵巢功能，辅以益气补血使经源充盛。若患者以肝肾阴虚，肝郁气滞为主，表现为烦躁易怒，失眠多梦，耳鸣头晕，两胁隐痛;月经量少或闭经，导师主张此证型治疗方面在补肾填精的同时补血养肝，治疗时导师选用一贯煎（生地、枸杞、北沙参、麦冬、当归、川楝子）为基础方酌情加减，若胁痛甚者，可酌情加用赤芍、郁金;若午后潮热，五心烦热明显者，可酌情加用龟板、鳖甲等;若患者眩晕明显，可加用生龙骨、生牡蛎。陈林兴教授认为久病必瘀，本病患者多伴血瘀之象，可酌情加用活血之品，如川芎、红花、桃仁、丹参等，常加牛膝引血下行。

“医也者，顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理”，女子以肝为先天，以血为本。陈林兴教授认为基于女子“血常不足，气常有余”的特殊生理状态，女性更易受不良情绪影响。若忧思过度，肝郁气滞，易耗伤心脾，脾虚则运化失常，无以生化气血，从而导致女子月水不调。患病后更加抑郁或焦虑，使病情加重，缠绵不愈。陈林兴教授强调在临床上，要重视对患者心理的调摄，消除患者紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可在治疗上取到事半功倍的作用。

2.2 经前期、经期固守活血之要 本病多由月经后期、月经过少迁延发展而来，其病因以肾虚为本，伴有脾虚肝郁血瘀，陈林兴教授以其多年临床经验总结出来的补肾调周序贯法治疗。根据“血海满盈，满而自溢”的月经周期变化治疗时可分经期与经后期标本兼治。经前期、行经期己达重阳，血海盈满而泻，顺应经血下行的生理特点，活血通经，使经量增加。治以活血调经，以推动气血运行，药多选用熟地、当归、白芍、川芎、枳壳、党参、丹参、桃仁、赤芍、红花、牛膝等，其中熟地、白芍、当归、川芎为四物汤补血活血，补而不滞，温而不燥;党参补中益气，气旺则血行;丹参、赤芍、桃仁、紅花、活血通经;牛膝引血下行;枳壳行气活血，使气行则血行;临床上可根据患者证型不同酌情加减。经前1-3天及经期服3剂。经后期血室闭藏，正值阴长，治疗当以补肾方加减补肾养血，促进卵泡生长。如此序贯治疗3-6个周期后可改善患者的卵巢功能，促使月经来潮，提高生育能力。

“师古人之意，而不泥古人之方，乃为善学古人”。导师认为治疗本病应重视西医辨病与中医辨证相结合，中药序贯结合雌孕激素序贯治疗效果更佳。此外，“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先。”对于本病，应当注重月经后期、月经过少以及发病之初的及时有效治疗。老师认为本病乃本体先天不充或后天受损，以至血海蓄溢失常;后天的因素有过度劳累，不节房事或长期抑郁忧思或刮宫过频等，使血气耗损发为本病。因此，要加强对广大妇女群体宣教，使其平时起居有节，饮食有常，调畅情志。导师三十余年治疗本病行之有效的临床经验，值得推广，使更多的患者受益。

3 医案举隅

3.1 患者王某，38 岁，2017年2月15日初诊。月经停闭半年。G2P2，半年前与丈夫离婚后月经突然停闭不行，平素月经规律，14岁初潮，月经经期5～6 d，周期30 d，无痛经，经血色黯，有血块。末次月经2016年8月14日。平素脾气急躁，近3月五心烦热，潮热盗汗，时感胸胁胀痛，失眠，易脱发，小便黄，大便稀溏;舌红少津，脉弦细数。[HJ2.8mm]曾于2016年12月至当地医院就诊，行阴道B超检查示：子宫大小正常，内膜0.5 cm;左卵巢大小：3.0 cm×2.8 cm，右卵巢大小：2.8 cm×1.9 cm。性六项示：FSH：30.0 IU/L，E2：50.0 pg/mL，予克龄蒙口服1月后月经仍未来潮，续服1月后于2017年2月10日阴道极少量出血，点滴而止。中医诊断：闭经，证属肝肾阴虚;西医诊断：早发性卵巢功能不全;处理：一贯煎加加浮小麦20 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，4剂;活血通经方，3剂。配合克龄蒙口服。

3月15日复诊，患者诉服药后2017年3月10—11日月经来潮，量较前稍多，用护垫5个;色黯红，烦热盗汗、失眠症状缓解，仍时感胸胁胀痛，易脱发，其他无特殊不适。予原方加炙黄芪30 g，制黄精10 g，余同前。

4月10日三診，患者诉服药后2017年4月8-10日月经来潮，经量较前增多（用卫生巾5个，浸透1/3两个），经血颜色较前鲜红，烦热盗汗、失眠症状明显缓解，胸胁胀痛、易脱发缓解，余无特殊不适，舌苔由淡转为淡红，脉由沉细涩变为沉细，余无特殊不适。以后几诊均守上方加减。

2017年8月11日六诊，诉服药后无特殊不适，各症状均明显好转，经量明显增多、潮热盗汗、失眠、胸胁胀痛基本消失。复查性六项提示（月经第4天）：FSH：21.0IU/L，E2：30.0 pg/mL，。阴道B超检查示：子宫大小正常，内膜0.6 cm;左卵巢大小：3.0 cm×2.8 cm，右卵巢大小：2.8 cm×2.1 cm。

2017年9月20日电话随访，患者诉月经按时来潮，量偏少，改口服自制膏方（由加味地黄汤组方配成）;2017年12月再次随访，患者诉月经规律来潮，量偏少，无潮热盗汗、失眠、胸胁胀痛症状。

按：患者情志过极，大伤肝气，气机逆乱，疏泄失常，发为本病。《素问·阴阳应象大论》，肝“在志为怒”，若怒要伤脏，必伤所生之脏，即肝也。“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”肝气横逆犯脾则致大便稀溏。暴怒则肝气横逆而血乱，故伤阴，出现小便黄，烦热盗汗等症。“女子以肝为先天”，阴血充足则肝得充养，肝气调达则气机调畅，而女性常有余于气，不足于血;肝藏血，血伤则肝首先受累，尤其妇女在经行产后阴血耗伤，肝阳偏亢，诸病由生;加之女性属阴，平素易怒易郁，郁怒则气机不畅诸病易生。即所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”由于怒则伤肝，最主要影响了气机，使体内气机升降失调，故治疗本患者从疏理肝气入手治疗，然患者兼肾阴不足之象，故用一贯煎加减治疗。

3.2 患者胡某，35岁，2016年9月30日初诊。取环后2年未孕8月。患者已育1子，2年前取环，夫妻性正常生活，未避孕8月未怀孕。18岁初潮，经期2-3天，周期28-32天，近一年来月经量少（每次月经用卫生巾5片，每片透1/3），无痛经，经血色黯。末次月经2016年9月28日。平素多愁善感，腰酸腿软，夜尿频多，大便溏;舌淡黯，苔薄白，脉沉细涩。于2016年8月20日至当地妇幼保健院就诊，行阴道B超检查示：①Em：0.8cm;②子宫双附件未见明显异常，性六项（月经第3天）示：FSH：26.5IU/L，E2：11.0pg/mL。中医诊断：月经过少，肾虚肝郁证;西医诊断：早发性卵巢功能不全;处理：补肾方加柴胡15 g，香附10 g，8剂;活血调经方加川楝子10 g，3剂。

10月28日复诊，患者诉服药后月经于2016年10月26日来潮，经血颜色较前鲜红，腰酸明显缓解，其他无特殊不适，继守上法序贯治疗。

11月26日三诊，患者诉服药后月经于2016年11月24日来潮，经量较前稍增多，经血颜色较前鲜红，腰酸缓解，时有嗳气，胃部胀满，余无特殊不适，舌苔由淡转为淡红，脉由沉细涩变为沉细，余无特殊不适。上两方加厚朴10 g，炒白术量加至20 g。以后几诊均守上法序贯加减治疗。

2017年03月25日七诊，诉服药后无特殊不适，各症状均明显好转，经血量明显增多、腰酸症状基本消失。复查性六项提示（月经第3天）：FSH：20.0IU/L，E2：93.9pg/mL，。欲1月后行IVF-ET。2017年8月20日电话随访，患者诉月经正常，9月30日再次随访，患者诉试管移植成功，已孕6周余。

按：“不读书穷理，则所见不广，认症不真;不临症看病，则阅历不到，运用不熟”。治疗本病，需多积累临床经验。该病案中患者素体肾虚，肾气不足，天癸迟至，故月经初潮较迟，肾虚不足，冲任虚损，则经逐渐量少。加之忧思过度，气郁不舒，横逆犯脾，则脾胃功能受损。故补肾填精为要，理气健脾为辅。治疗过程中患者出现时有嗳气，胃部胀满，考虑服用淫羊藿、党参、熟地等滋腻药滋腻碍脾，遂加用炒白术、厚朴以健运脾胃。整个治疗过程思路清晰，用方精准，疗效较好。

参考文献：

[1]中华医学会妇产科学分会绝经学组.早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识[J].中华妇产科杂志，2017，52（9）：577-581.

[2]卢晓彤，蔡平平.中医治疗早发性卵巢功能不全研究概况[J].中医药临床杂志，2017，（9）：1548-1551.

[3]孙广仁.中医基础理论[M].2版.北京：中国中医药出版社，2017.

（收稿日期：2018-05-11）