心电图表现、心肌酶正常的急性心肌梗死一例报道

及金宝，常伟，郭巍娜

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，主要表现为急性循环功能障碍、胸部剧烈疼痛等，具有发病率高、病死率高等特点。心电图检查是诊断AMI 的重要手段之一，但临床上仍有25%～35%的AMI 患者缺乏典型临床表现及心电图特征［1］。本文报道了1 例因活动后胸闷多次并在多个医院就诊但心电图表现、心肌酶正常的AMI 患者，以期提高临床医生对这类AMI 的诊治水平。

1 病例简介

患者，男，55 岁，主因“间断活动后胸闷2 个月余”而于2018-06-15 入住上海市东方医院，患者入院前2 个月活动或劳累后出现胸闷不适，并伴有血压升高，休息后可缓解，无胸痛，期间在其他医院检查心脏彩超、心电图、心梗三项、脑钠肽（BNP）、肝肾功能及心肌酶谱等均正常，排除器质性疾病，考虑心理因素，遂予以疏肝解郁胶囊治疗。患者于入院前1 d 再发胸闷，无胸痛，心电图检查正常。既往史：高血压病史2 个月余，最高血压193/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服马来酸依那普利叶酸片后血压控制平稳；痛风病史10 余年，间断性药物治疗，近日无痛风发作；无糖尿病、慢性支气管炎病史；无家族遗传病史。查体：血压130/85 mm Hg，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0 cm与第5 肋间交界处，心前区无抬举感、震颤及心包摩擦感；心界不大，心率67 次/min，律齐，未闻及心脏杂音、额外心音、奔马律，周围血管征（-）。

心脏超声检查结果：心内结构及血流未见明显异常，左心室收缩功能正常。入院时心电图检查结果正常，见图1。动态心电图检查结果：（1）全程基础心律为窦性心律，平均心率68 次/min；（2）房性/房室连接处心律失常总心搏数6 次；（3）未见室性心律失常；（4）全程无缺血性ST-T 段改变。实验室检查结果：同型半胱氨酸为21.9 μmol/L，血管紧张素Ⅱ为 242.1 ng/L，醛固酮为303.5 ng/L。6月16日患者冠状动脉CT 血管造影（CTA）检查结果：（1）右冠状动脉中段非钙化斑块，管腔轻微狭窄（狭窄率为15%）；（2）左前降支近、中段钙化、非钙化斑块，管腔轻中度狭窄（狭窄率为30%～60%），左旋支近段钙化、非钙化斑块，管腔重度狭窄（狭窄率为80%），见图2。建议患者进一步行冠状动脉造影，患者拒绝并计划于6月20日出院。出院当天清晨患者突发胸闷，乏力，予以保心丸含服，心电图检查结果正常，取消出院计划并进行心肌标志物检查及冠状动脉造影，心肌标志物检查结果：心肌肌钙蛋白I（cTnI）为0 μg/L（参考范围0～0.3 μg/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为3.42 μg/L（参考范围＜5.0 μg/L），肌红蛋白（MYO）为56.43 μg/L（参考范围20～80 μg/L），N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为265.27 ng/L（参考范围＜300 ng/L），D-二聚体为179.09 μg/L（参考范围＜200 μg/L），C 反应蛋白（CRP）为8.07 mg/L（参考范围0～8 mg/L）。冠状动脉造影结果：右优势型；左主干无狭窄；前降支近段狭窄率为30%，近中段狭窄率为60%～70%，TIMI 血流分级3 级；左回旋支近段至远段长病变，最严重部位狭窄率为90%（见图3A），钝缘支（OM）1 近段狭窄率为75%，OM2 近中段管壁不规则，TIMI 血流分级3 级；右冠状动脉未见明显狭窄，TIMI 血流分级3 级。患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并于左回旋支近段至远段病变处植入2.75 mm×38 mm Xience PRIME 支架1 枚，术后冠状动脉造影结果示血流通常、血管充分显影（见图3B）。复查心电图显示ST-T 段形态无明显变化（见图4）。PCI 术后患者胸闷症状好转，给予阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg口服，6月22日出院当天患者再诉胸闷不适，心电图检查结果未见明显改变（见图5），结合冠状动脉造影检查结果考虑为心理因素，准予出院并门诊随访。

图1 入院时心电图检查结果Figure 1 ECG examination result at admission

图2 冠状动脉CTA 检查结果Figure 2 Coronary artery CTA findings

图3 冠状动脉造影检查结果Figure 3 Coronary angiography examination results

图4 PCI 术后心电图检查结果Figure 4 ECG examination result after PCI

图5 出院时心电图检查结果Figure 5 ECG examination result at discharge

2 讨论

目前国内外指南推荐使用“第三版心肌梗死全球定义”，其强调了AMI 的病理学定义，即由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞凋亡［2］。AMI 的诊断标准为cTnI 水平超过99%参考范围上限值且符合下列条件中的至少1 项：（1）心肌缺血症状；（2）心电图检查发现新发缺血性改变（如ST-T 段改变或左束支传导阻滞）；（3）心电图检查结果示病理性Q 波；（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；（5）冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内存在新鲜血栓。AMI 患者心肌损伤常早于临床症状，因此心肌损伤标志物结合心电图检查及临床症状有助于早期诊断AMI，进而改善患者预后［3-4］。目前临床常用的心肌损伤标志物有cTnI、CK-MB、MYO、CRP、心型脂肪酸结合蛋白及和肽素等［5-6］。本例患者存在典型的活动后胸闷症状，但心电图表现、心肌酶均正常，胸闷多次发作导致患者焦虑，进而被误诊为焦虑症状。既往研究表明，AMI 与焦虑或抑郁共病情况普遍存在［7］，焦虑和抑郁作为负性情绪，可促进AMI的发生发展，且与AMI 患者全因死亡率、心源性死亡率及不良心血管事件有关［8］。因此，对伴有明显心绞痛症状及焦虑情况，但心电图表现及心肌酶正常的患者应考虑AMI 的存在。心电图检查是诊断AMI 的重要手段，但临床上仍有25%～35%的AMI 患者心电图无特异性改变［1］。SABATASSO等［9］研究表明，心电图检查正常的AMI 患者多伴有心肌酶谱动态升高，或随着病程进展心电图逐渐出现ST-T 段变化，但本例患者多次检查心电图及心肌酶均显示正常，提示AMI 临床表现多种多样，临床医生在诊断不典型AMI 患者时应全面考虑、综合分析，以提高AMI 诊断率，减少误诊、误治情况。

利益冲突：该病例来源于通信作者规培医院，无利益冲突。