非计划性拔管风险防范管理在插管患者中的应用效果

陈桂花，王燕，吴星

管道在临床上不仅用以治疗和观察病情，还用于危重患者的抢救，被称为“生命通道”，主要包括气管导管、动静脉导管、胃管、尿管、造瘘管及引流导管等［1］，也是医护人员护理工作的重点之一。非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）指患者有意或意外导致的拔管，即非医护人员计划内拔管［2-3］，主要有以下几种情况：（1）未经医护人员同意自行拔除导管；（2）各种原因导致导管滑脱；（3）因导管质量及导管堵塞等需提前拔除导管。有研究表明，UEX 可能引发并发症，并在一定程度上增加患者院内感染风险，继而增加医疗费用并延长患者住院时间，严重者甚至会引起死亡，导致医疗纠纷［4］。本研究旨在分析UEX 风险防范管理在插管患者中的应用效果，以期规范并完善住院患者管道管理流程，建立综合医院住院患者UEX 风险防范管理体系，保障患者安全，提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3—9月新疆医科大学第一附属医院开展UEX 风险防范管理前收治的插管患者2 000 例作为对照组，另选取2018年3—9月本院开展UEX 风险防范管理后收治的插管患者2 000 例作为研究组。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）病历资料无缺失。排除标准：（1）戴吸氧管者；（2）无法正常沟通或合并精神疾病者；（3）正在参与其他研究者。对照组患者中男1 225 例，女775 例；年龄1～78 岁，平均年龄（40.3±10.7）岁。研究组患者中男1 233 例，女767 例；年龄1～79 岁，平均年龄（40.4±10.7）岁。两组患者性别（χ2=0.068，P=0.795）、年龄（t=0.296，P=0.768）比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者予以常规干预，主要包括插管的常规干预、心理疏导、健康宣教等。

1.2.2 研究组 研究组患者在对照组基础上给予UEX 风险防范管理，其是综合目前住院患者UEX 现状及管道管理流程制定管道事前控制管理、过程控制管理和事后控制管理的全过程管理方案，具体内容如下。

1.2.2.1 事前控制管理 （1）成立院级管道专项小组：护理部主任和医务部主任为主管领导；护理风险与安全组组长为负责人；质量管理科、设备物资管理科、UEX 高危科室的相关人员为组员。（2）制定制度及流程：包括管道护理管理制度、管道护理质量评价标准、管道专科操作流程及评价标准、UEX 风险评估表、防范管道滑脱管理制度、UEX 应急预案、UEX 上报制度及流程。（3）规范管道固定方法：探讨管理固定位置、选取固定材料、统一固定方法，进行临床取证后，采用工作坊模式对高危科室现场演示指导，并制作视频用于全院护理人员培训。（4）加强护士培训：将预防UEX 各项制度及流程列入新护士岗前培训和工作5年内护士的分层培训计划中，提高年轻护士的预见性护理意识和认知能力，提升UEX 防范技巧。（5）规范健康教育：制作患者版《预防管路滑脱健康宣教手册》，通过云随访平台以短信或APP 方式发送给住院患者及家属，鼓励患者及家属主动参与管道安全管理。

1.2.2.2 过程控制管理 （1）评估UEX 风险：使用UEX 风险评估表并通过信息化平台对插管患者动态评估导管危险分级［5］：①低危导管：风险系数较低，拔管后不会危及患者生命或引起并发症；②中危导管：风险系数较高，拔管后不会危及患者生命安全但可能引发严重并发症，需立即处理；③高危导管：风险系数极高，拔管后易危及患者生命，需要立即处理，且于处理时会对患者造成较大创伤。（2）实施干预措施：制定UEX 防范措施，根据插管患者UEX 发生风险采取相应干预措施，并将高危患者列为重点关注对象。（3）质量检查督导：项目组成员分组对全院临床科室插管患者现场检查督导，确认培训效果，达到管道固定同质化目的。

1.2.2.3 事后控制管理 （1）将降低UEX 发生率定为院级质量改进项目。（2）修订UEX 不良事件上报表，鼓励主动上报。（3）追踪UEX 多发、突发典型案例，分析原因并提出改进措施。（4）规范管道标准语言和医嘱，准确提取管道相关信息。（5）与信息中心沟通，建立管道质量监测标准化数据库；建立相应的奖惩制度，将管道管理效果与医务人员业绩挂钩。

1.3 观察指标

1.3.1 UEX 发生率 记录两组患者UEX 发生率及再插管率，其中UEX 发生率=同期导管UEX 例次/同期导管留置总例数×1 000‰，UEX 再插管率=同期导管UEX 后再插管例次/同期导管UEX 总例数×100%。

1.3.2 护理满意度 采用满意度评估量表评价两组患者对护理满意度情况［6］，包括十分满意、较满意及不满意。满意度=（十分满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料（包括性别、UEX 发生率及再插管率、护理满意度）分析采用χ2检验；年龄为计量资料，以（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同导管危险分级UEX 发生率比较 研究组患者高危导管、中危导管、低危导管UEX 发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者不同导管危险分级UEX 发生率比较〔n（‰）〕Table 1 Comparison of incidence of UEX in patients with different catheter risk classification between the two groups

2.2 两组患者不同导管危险分级再插管率比较 研究组患者中危导管再插管率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者高危导管、低危导管再插管率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组患者护理满意度比较 对照组患者护理满意度为91.7%，低于研究组患者的98.7%，差异有统计学意义（χ2=107.230，P＜0.01，见表3）。

表2 两组患者不同导管危险分级再插管率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of reintubation ratio in patients with different catheter risk classification between the two groups

表3 两组患者护理满意度比较（例）Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

3 讨论

随着治疗技术的创新以及医疗水平的发展管道使用率不断增加。有研究表明，UEX 在临床工作中较为常见，且在护理不良事件中居首位［7-9］。国外研究结果显示UEX 发生率为2.8%～20.6%［10］，国内研究结果显示UEX 发生率为2.1%～17.7%［11-12］。而一旦发生UEX 则会增加患者痛苦及经济负担，甚至可能导致医疗纠纷及医疗事故，对医疗工作的正常运行及医务人员的人身安全有严重影响。另有研究表明，UEX 后重新插管患者住院时间延长，病死率及感染率亦明显高于未发生UEX 患者，因此有效预防UEX 的发生对保障患者和医务人员安全具有积极作用［13-15］。中国医院协会《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》将UEX 防护作为核心条款与护理重点，因此预防住院患者UEX 是医院医疗工作的重点，亦是评价医院护理质量的核心指标与敏感指标［16-18］。

张秀平等［19］研究发现，采用项目管理防范UEX 前UEX发生率为10.9%，之后则降低至2.1%。本研究结果显示，研究组患者高危导管、中危导管、低危导管UEX 发生率低于对照组，与上述研究结果一致，提示UEX 风险防范管理可有效降低住院插管患者UEX 发生率；分析其原因可能是UEX 风险防范管理通过成立院级管道专项小组，寻找UEX 相关风险因素，制定项目管理方法，给予事前控制、过程控制及事后控制管理，进而降低UEX 发生风险。此外，本研究结果显示，研究组患者中危导管再插管率高于对照组，与孟燕［20］研究结果相似，提示UEX 风险防范管理可有效提高中危导管患者再插管率；分析其原因可能是UEX 风险防范管理增强了医务人员风险防范意识并及时进行风险管理干预，进而降低不良事件发生。本研究结果显示，两组患者高危导管、低危导管再插管率比较无统计学差异，分析其原因可能与样本量较小有关，今后需扩大样本量以获取较为准确、可靠的数据。本研究结果还显示，对照组患者对护理满意度低于研究组患者，提示UEX 风险防范管理能有效提高住院插管患者护理满意度，分析其原因可能是UEX 风险防范管理降低了UEX 发生率，从而减少相关并发症的发生，有利于促进患者早日康复，也进一步促进了医患关系。

综上所述，UEX 风险防范管理可有效降低插管患者UEX发生率，提高中危导管再插管率及患者护理满意度，具有一定推广应用价值。