肺癌术后对侧非对称性急性呼吸窘迫综合征一例报道并文献复习

雷莉莉，王瑛，徐春华

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中因肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿而导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，其以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例严重失调为主要病理生理特征，临床主要表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学主要表现为非均一性渗出性病变［1］。ARDS 起病较急，且病死率超过50%［2］，尤其是在胸外科术后。非对称性ARDS 较少见报道，且易误诊而延误病情，本文报道了1 例肺癌术后对侧非对称性ARDS，以期提高临床对肺癌术后对侧非对称性ARDS 的认识。

1 病例简介

患者，男，67 岁，以“发现左肺占位3 d”于2017-03-31入住东南大学附属南京胸科医院。患者自诉2 d前出车祸（被电动车碰倒，左肩、头部着地，局部可见肿胀，无明显出血，晕倒30 min 左右后自行苏醒），至当地医院就诊，颅脑CT检查结果未见明显异常，左肩磁共振成像（MRI）检查结果未见骨折，胸部CT 检查结果示“左肺上叶占位性病变，考虑为周围型肺癌；左肺下叶近肺门旁占位；慢性支气管炎、肺气肿，两下肺散在条索影；左侧第2、4 肋骨皮质欠连续”。患者否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史；十余年前于外院行“右侧跟骨骨折内固定术”，钢板已取出；吸烟史40 余年，平均10 支/d，目前已戒烟。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏61 次/min，呼吸19 次/min，血压133/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常规检查结果均在正常参考范围。心电图检查结果示窦性心动过缓。超声心动图检查结果示左心室收缩功能减退，舒张功能正常，轻度右房室瓣关闭不全，轻度肺动脉高压。肺功能检测结果示中度阻塞性通气功能障碍，最大通气量测定结果示中度降低。胸部CT+模拟内镜+上腹部CT 检查结果示左上肺占位性病变，左下肺片状磨玻璃影；双侧胸膜增厚，心包增厚，左肾小结石；左侧第2、4 肋骨皮质欠连续。入院诊断：左上肺占位性病变；左下肺病灶；慢性支气管炎、肺气肿。

患者于2017-04-01 全身麻醉下行“左上肺叶切除+下叶病灶切除+淋巴结系统性清扫术”，手术时间为125 min，术中未输血，出现突发心房颤动并给予胺碘酮对症治疗；出现膨肺2 次。患者术后转入ICU 加强监护、继续治疗，咳嗽咳痰欠佳，痰量不多，但较黏稠；动脉血氧饱和度维持在94%左右，心率76 次/min，血压121/75 mm Hg，动脉血氧分压70.1 mm Hg，氧合指数212 mm Hg；左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音；手术切口无菌敷料覆盖，胸腔引流管引流出少量血性液体，未见明显血性渗出，给予无水头孢唑林；当日液体入量为1 100 ml。术后第2 天患者白细胞计数为19.7×109/L，中性粒细胞分数为0.92，动脉血氧分压92.7 mm Hg，氧合指数280 mm Hg；床旁胸部X 线检查结果示双肺纹理增多，左下肺见片状密度增高影，右肺可见斑片影，左侧肋膈角钝，考虑为术后肺炎。术后第3 天患者转入普通病房，氧合指数为65 mm Hg，床旁胸部X 线检查结果示右肺大片模糊影，考虑为ARDS；当日液体入量为1 200 ml，引流出淡血性胸腔液体580 ml。患者术后第4 天突发胸闷、气喘、呼吸困难，予心电监护，面罩吸氧10 L/min，监测动脉血氧饱和度为60%，意识清、呼吸促、双肺闻及大量湿啰音；床旁胸部X 线检查结果示右肺大片状模糊影（见图1A），动脉血气分析结果示Ⅰ型呼吸衰竭。请ICU、麻醉科会诊，行气管插管并转入ICU 治疗。术后第5 天患者脑钠肽（BNP）为1 188 ng/L，白细胞计数为20.8×109/L，中性粒细胞分数为0.92，C 反应蛋白为308 μg/L；给予比阿培南抗感染治疗。床旁气管镜下显示气管正常，隆突锐利，气道黏膜中度充血水肿；床旁胸部X 线检查结果示左肺上叶残端未见异常，少量散在出血点，左肺余段见管腔稍迂曲，管腔稍狭窄，少量白黏痰附着管壁，予以吸出；右肺各叶段支气管内见少量白黏痰附着，予以吸出（见图1B）。术后第6 天患者胸部CT+CT 造影检查结果示右肺大片状不全实变影，其内见蜂窝状透亮影，右下肺基底段肺动脉及分支栓塞（见图2）；超声心动图检查结果示右心增大，中度肺动脉高压，诊断为肺栓塞。给予低分子肝素0.4 ml，2 次/d，华法林2.5 mg/d。术后第7 天患者体温38.0 ℃，痰细菌培养结果显示多重耐药肺炎克雷伯杆菌，给予依替米星联合比阿培南加强抗感染治疗。呼吸科会诊考虑为肺癌术后对侧非对称性ARDS、肺栓塞。给予甲泼尼龙80 mg/次，2 次/d，静脉滴注；3 d 后改为40 mg/次，2 次/d，静脉滴注；3～5 d 后改为40 mg/次，1 次/d，静脉滴注，逐步减量至口服泼尼松15 mg，2 次/d，治疗2 周；同时给予乙酰半胱氨酸抗氧化治疗，皮下注射那屈肝素0.4 ml，1 次/12 h 进行对症支持治疗。

患者胸腔引流量日引流量＜200 ml 且渐减少并经外科医师查看后拔除左下侧胸腔引流管，为脱离呼吸机行呼吸功能锻炼，术后12 d 拔除气管插管，痰培养结果显示多重耐药铜绿假单胞菌，诊断为呼吸机相关性肺炎；抗感染方案调整为亚胺培南西司他丁钠+环丙沙星，3 L/min 吸氧，监测动脉血氧饱和度≥95%。术后14 d 患者转入胸外科，甲泼尼龙减量。术后15 d 床旁胸部X 线检查结果示左肺门增大，右肺感染好转，见图1C；术后19 d 胸部CT 造影结果示左上肺术后改变，右肺感染，左下肺类似小结节影，左上肺动脉闭塞，左肺门增大，左肺门后囊状影，肺气肿，右下肺大泡，右侧及左下肺动脉内未见明显栓塞影（见图3）。术后21 d 患者出院，随访期间病情稳定。最终诊断为左肺腺癌（上叶、下叶）；肺部感染；肺癌术后对侧非对称性ARDS；肺栓塞（右下肺基底段肺动脉及分支栓塞）。

2 讨论

有研究表明，术中挤压和牵拉肺叶等均类似肺挫伤易导致肺组织水肿，引起炎性反应及ARDS；肺切除术中常需要单肺通气，易导致气压伤、充气过度或低氧血症，诱发或加重急性肺损伤［3］。有研究发现，肺癌行肺叶切除术单肺通气时动脉血氧分压和血氧饱和度明显降低，且即使吸入纯氧仍可能发生较严重的低氧血症，进而诱发或加重ARDS［4］。有研究表明，吸入麻醉药物可能会引发ARDS，其原因可能为：手术时间延长，麻醉药物用量增加，进而增加心肺负担，导致通气/血流比值异常，且术前有慢性支气管炎、肺气肿、原发性高血压、糖尿病、冠心病等病史者术后更易发生ARDS［5］。

图1 床旁胸部X 线检查结果Figure 1 Bedside chest X-ray examination results

图2 术后第6 天CT 造影结果Figure 2 CT angiography examination result at the 6th day after surgery

图3 术后第19 天CT 造影结果Figure 3 CT angiography examination result at the 19th day after surgery

当择期手术不能排除存在感染时，应积极排查及应用相关治疗药物，以防止术后感染加重迁延。本例患者有长期吸烟史，术前检查肺功能显示中度阻塞性通气功能障碍，最大通气量测定结果示中度降低；开胸术后咳嗽咳痰无力，肺功能欠佳，术后右侧极易因痰而导致肺不张，进而出现肺部感染；患者于手术1 周内出现肺部感染，提示其可能与手术相关：手术医生进行手术时遵循无菌技术原则和手卫生规范是否到位及术前感染是否完全控制。本例患者应用的抗生素为无水头孢唑林，其用在预防手术切口感染较为合适，但当存在手术部位感染时应积极寻找病原体，以三代头孢或碳青霉烯类药物治疗更为合理。本例患者后期痰培养结果显示多重耐药肺炎克雷伯氏菌及铜绿假单胞菌，考虑可能为院内感染，应根据药敏试验结果进行积极治疗。

查阅关于对侧非对称性ARDS 的文献报道仅发现1 篇国外文献［6］，其通过CT 影像对比发现肺叶切除术尤其是肺癌术后存在ARDS 的不对称性，且不是对残肺手术侧代偿性扩张；发现2 篇国内文献，其中王清松［7］研究发现全肺或大比例切除肺组织后出现的肺水肿及炎性反应加剧急性肺损伤并导致对侧ARDS，周婉君等［8］研究发现单侧肺通气期间因潮式肺泡复张与萎陷、血流高灌注及氧化应激等导致炎性因子大量活化并释放入血，在全身炎性反应下导致对侧肺损伤加重及对侧ARDS。有研究表明，开胸手术时间长、手术损伤大的高龄（＞60 岁）患者术后并发症发生风险是年轻患者的3 倍以上［9］。笔者推测，虽然要求手术时应尽量轻柔接触组织，保持有效止血，最小限度内损伤组织，彻底去除手术部位坏死组织，但开胸手术后通气/血流比例失调是必然存在的现象，且术中挤压及牵拉肺叶均会导致肺组织水肿，从而引发ARDS。近年来，随着微创技术在外科手术领域的迅速发展，胸腔镜下胸外科手术已得到大力开展，笔者所在医院从双孔到单孔胸腔镜手术已能完成绝大部分胸外科手术，与开胸手术相比，患者年龄不完全受限、手术时间缩短、损伤较小、痛苦少、术后恢复快、感染及并发症发生风险降低，且近两年内胸外科胸腔镜手术患者术后未见严重并发症及死亡发生，与戴为民等［10］研究结果相似。

研究表明，对于ARDS 应尽快进行高呼吸频率及小潮气量的保护性机械通气，呼气末正压值＜10 cm H2O 时疗效更优［11］，同时通过反复变换体位，改善通气/血流比例失调以提高氧合指数［12］，而在发病初期，液体负平衡可促进机体恢复并降低病死率［13］，且有效控制肺部感染是治疗ARDS 重要措施。肺部治疗的原则应为病原学药敏试验进行用药，但ARDS 病情紧急，因此常采取经验用药，此时应考虑到院内感染常见的病原菌，如多重耐药革兰阴性杆菌和耐甲氧西林金葡菌，并尽量选择广谱抗生素，待药敏试验结果出来后再进行针对性用药。目前对于激素的使用临床上仍存在诸多争议，有研究表明，激素治疗效果与ARDS 起病方式有关［14］，肺癌术后ARDS 患者手术创伤较大，而激素可有效保护毛细血管内皮细胞，促进肺表面活性物质分泌及抑制肺纤维化形成，因此可在联合抗感染基础上早期应用大剂量激素，待症状改善后及早减量，并复查胸部CT 以观察病灶吸收情况。