运动想象疗法联合平衡功能训练对缺血性脑卒中患者日常活动能力、平衡能力、步行功能的影响

何孝崇，刘彬，顾春燕，汤帆帆，张索飞

脑梗死又名缺血性脑卒中，其直接发病原因为脑组织局部血液供应障碍造成脑组织缺氧、缺血性损伤，临床表现为相应区域神经功能缺失。相关流行病学调查显示，缺血性脑卒中已成为成年人死亡原因的第三位，也是最常见的致残性疾病［1］。缺血性脑卒中导致的偏瘫、痉挛者姿势控制能力降低或消失引起肢体不稳定，出现严重平衡功能障碍，丧失劳动及生活自理能力。药物配合康复锻炼是改善患者运动及平衡功能的唯一有效方法，近年相关研究表明，常规药物治疗、康复锻炼联合运动想象疗法能激活大脑的特定区域，从而改善相关活动功能［2］。但既往康复训练着重于改善神经功能、肌力，而忽视平衡功能在运动功能改善中的作用［3］。国外已将平衡训练仪应用于缺血性脑卒中后的康复锻炼，但因国内康复医学领域发展较晚，平衡训练仪尚未广泛应用［4］。笔者所在医院将运动想象疗法联合平衡功能训练用于缺血性脑卒中患者并获得了满意康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2015年8月—2018年8月天星桥社区卫生服务中心、双碑社区卫生服务中心、童家桥社区卫生服务中心、渝碚路社区卫生服务中心、新桥社区卫生服务中心收治的缺血性脑卒中患者84 例，均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［5］中的缺血性脑卒中诊断标准。纳入标准：（1）经积极治疗后病情稳定者；（2）无严重语言障碍、认知障碍者；（3）无其他影响活动功能的内外科严重疾病者。排除标准：（1）患病前存在肢体或认知障碍者；（2）康复治疗依从性较差者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组与观察组，每组42 例。两组患者性别、年龄、病程、梗死部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经陆军军医大学医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规药物治疗、康复锻炼以及运动想象疗法，其中常规药物治疗包括针对原发性疾病进行降糖、降压、降脂等，并根据患者具体病情开展清除氧自由基、抗血小板聚集、改善脑循环以及神经营养治疗。康复锻炼包括上下肢反射性抑制训练，早期躯干、骨盆带、肩胛带等控制训练，患侧负重训练，减重下步行锻炼等，保持循序渐进并在患者耐受的基础上适当增减训练量。运动想象疗法：患者保持全身放松状态，保持舒适的卧位或坐位，以患者日常习惯及兴趣爱好协助其想象处于草地、海边等舒适放松环境，要求先放松患者脚部肌肉，随后放松双侧上肢及手掌部，后提示患者开始“运动想象”，如“患侧手拾物”“患侧下肢移动”“跑步、散步”等，而想象内容则是对当前欠缺的某种功能。完成想象后将注意力集中，体会身旁感觉随后缓慢睁开双眼。患者掌握后可自行练习。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组基础上给予平衡功能训练，采用意大利Teenobody 生产的Pro-kin254 平衡训练仪，具体内容如下：（1）坐位训练：将4 个阻尼锁调为静态模式，患者坐位下患侧足底触平衡板，屈膝约90°；调整位置使股骨大转子处于测力平台A3、A7 上，双足与肩同宽，挺胸抬头直视显示屏，双手平放于大腿，嘱咐患者根据静态描记曲线开展各方向往返运动，阻尼锁的阻力根据患者情况可逐渐降低，调整动态模式开展上述训练。（2）站位训练：患者平衡能力有所恢复后可开展站位平衡训练，调节模式为多轴本体评估，患侧站于平衡板上，健侧站于地面，双手扶支撑杆，采用D 体位，负重40%，根据康复情况逐渐增加负重。每次有效训练时间＞30 min，5 次/周。两组患者康复措施由陆军军医大学第一附属医院、陆军军医大学第二附属医院制定并于社区连续干预2 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 日常活动能力 分别于干预前及干预1、3 个月采用改良Barthel 指数（mBI）［6］评价两组患者日常活动能力，量表总分为100 分，分值越高提示日常活动能力越高。

1.3.2 平衡能力 分别于干预前及干预1、3 个月采用Berg平衡量表（BBS）［7］评价两组患者平衡能力，量表共14 条项目，共64 分，分值越高提示平衡能力越好。

1.3.3 步行功能 分别于干预前及干预1、3 个月采用Holden步行功能分级［8］评估两组患者步行功能，0 级：无步行功能，完全依靠轮椅；Ⅰ级：需要使用双拐或1 人搀扶行走及平衡保持；Ⅱ级：持续或间断帮助平衡或协调或单拐、手杖帮助下行走；Ⅲ级：能无辅助在平面行走，但易跌倒；Ⅳ级：平面上正常行走，但台阶、斜坡需人辅助；Ⅴ级：完全独立行走。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.00（美国，IBM）统计软件进行数据分析，性别、梗死部位为计数资料，采用χ2检验；Holden 步行功能分级为等级资料，采用秩和检验；年龄、病程为计量资料，以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t 检验；mBI 评分、BBS 评分为重复测量资料，采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 mBI 评分、BBS 评分 时间与方法在mBI 评分、BBS 评分上存在交互作用（P＜0.05），时间、方法在mBI 评分、BBS 评分上主效应显著（P＜0.05）。观察组患者干预1、3 个月mBI 评分、BBS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预1、3 个月mBI 评分、BBS 评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 Holden 步行功能分级 两组患者干预前Holden 步行功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预1、3 个月Holden 步行功能分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

偏瘫是缺血性脑卒中后最常见的并发症，可能与失去躯干控制能力、肌力下降、平衡能力降低等有关。支持面的大小是限制机体平衡的主要生物力学因素，支持面小则稳定度降低，而缺血性脑卒中患者因下肢运动障碍、肌力下降引起关节活动范围受限，加之疼痛、感觉异常等限制活动造成支持面改变，进而出现平衡功能障碍［9］。既往康复治疗着重于对患者神经功能、肌力、感觉的改善，忽视了平衡功能在康复治疗中的作用。李新等［10］研究显示，正常的平衡能力需要正常肌张力、大脑整合、感觉输入、骨骼肌系统及交互神经抑制或支配的共同维持，而系统性平衡功能训练在改善缺血性脑卒中患者运动功能方面具有十分重要的作用。

常规药物治疗、康复锻炼主要是充分发展、调动体内潜能，尽可能恢复基本日常活动，改善机体协调性与灵活性。但老年缺血性脑卒中患者受治疗依从性、活动能力等影响，导致常规康复治疗效果不尽理想且康复时间较长。运动想象疗法是康复治疗领域的新型疗法，指在舒适环境中大脑有意识地训练、模拟已经受到限制的肢体活动，但肢体保持相对静止，是一种基于心理神经肌肉机制的新型康复治疗方法［11］。OH等［12］研究表明，运动想象疗法结合常规肢体锻炼可促进脑卒中患者功能恢复，可能是其在静态缓解中激活特定的运动行为皮质区域，加强感觉输入，促进休眠神经突触活化、脑血流改善以及缺血半暗带的再灌注，通过脑侧支循环的建立而改善神经功能，进而促进患侧肢体运动功能恢复；也有可能是通过无任何运动输出时的反复运动想象，根据既往运动记忆激活大脑中某一活动特定区域，从而提高运动功能、步行能力［13］。

随着平衡功能训练在缺血性脑卒中后康复治疗的重视，多种平衡功能锻炼方法及仪器获得了良好效果。在Prokin254 平衡训练仪上训练时患侧脚赤脚踩于平衡板，这样可对踝关节足底皮肤产生充分刺激，增加足底支持面，促进神经信号传入，促进正常平衡能力的恢复。平衡仪的优势在于人体运动时仪器能根据重心分布准确描计曲线并给予视觉反馈，在姿势、重心变换过程中记录运动轨迹，患者可根据此控制姿势增强机体稳定性［14］；此外该仪器还具有听觉反馈功能，一旦重心描迹曲线偏离预设值则会给予患者提示，进而调整重心。本研究结果显示，研究组患者治疗1、3 个月mBI评分、BBS 评分高于对照组，Holden 步行功能分级优于对照组，提示运动想象疗法联合平衡功能训练能有效提高缺血性脑卒中患者的日常生活能力及平衡功能，改善步行功能，与李学等［15］研究结果一致。沈干［16］研究认为，平衡训练仪通过前庭觉、视觉、足踝关节、脚底本体感受器收集信息并传入大脑皮质，经整合后下达调控、维持躯体平衡指令，且不断得到强化进而引导神经功能重塑，从而减轻平衡功能障碍。足踝关节、脚底本体感受器受到反复刺激后经大脑整合加工并调整重心运动，有助于恢复机体深感觉，且身体重心向偏瘫侧逐渐转移，促使患侧下肢负重能力逐步提升，继而改善躯体稳定性与重心对称性，提高患者平衡与步行能力。

表2 两组患者干预前及干预1、3 个月mBI 评分、BBS 评分比较（，分）Table 2 Comparison of mBI score and BBS score between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

表2 两组患者干预前及干预1、3 个月mBI 评分、BBS 评分比较（，分）Table 2 Comparison of mBI score and BBS score between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

注：mBI=改良Barthel 指数，BBS=Berg 平衡量表；与对照组比较，aP＜0.05；与干预前比较，bP＜0.05

组别 例数 mBI 评分 BBS 评分干预前 干预1 个月 干预3 个月 干预前 干预1 个月 干预3 个月对照组 42 30.87±4.50 39.78±5.03b 56.13±6.08b 9.96±1.58 19.58±1.97b 30.12±3.67b观察组 42 31.23±4.24 45.33±5.83ab 69.34±7.03ab 10.21±1.66 24.78±2.97ab 38.87±3.43ab F 值 F时间=543.45，F组间=338.44，F交互=325.82 F时间=656.56，F组间=577.32，F交互=385.53 P 值 P时间＜0.01，P组间＜0.01，P交互＜0.01 P时间＜0.01，P组间＜0.01，P交互＜0.01

表3 两组患者干预前及干预1、3 个月Holden 步行功能分级比较（例）Table 3 Comparison of Holden walking function grading between the two groups before intervention，1 month and 3 months after intervention

综上所述，运动想象疗法联合平衡功能训练可有效提高缺血性脑卒中患者日常生活能力、平衡能力，改善患者步行功能。本研究未对缺血性脑卒中患者远期预后进行随访，无法判断运动想象疗法联合平衡功能训练对缺血性脑卒中患者远期神经功能恢复的作用，有待后续扩大样本量、延长随访时间进一步研究。