临床护理路径对腹部创伤伴失血性休克患者抢救质量的影响

陈兰局，许艳，徐金凤，张爱玲

腹部创伤伴失血性休克是临床急危重症之一，其中失血是死亡主要原因，而且也是可预防的［1］。因此，及时、快速、有效地控制出血、纠正休克可有效降低多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生风险，降低病死率，是抢救成功的重要环节［2］。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是根据每一类疾病的特征制定出以患者为中心，从入院至出院的一整套医疗护理工作计划［3］。研究表明，临床护理路径具有高效的护理作用且被广泛应用［4-5］，但临床护理路径指导腹部创伤伴失血性休克的抢救护理工作鲜有报道，而笔者所在医院通过优化护理流程及完善护理细节制定临床护理路径指导腹部创伤伴失血性休克患者的抢救效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年2月经120 急救中心送至徐州医科大学附属淮安医院急诊科就诊的腹部创伤伴失血性休克患者90 例，均符合2017年版《创伤失血性休克早期救治规范》［6］中创伤失血性休克的诊断标准：（1）有导致大出血的腹部创伤；（2）意识改变；（3）脉搏细速，＞100 次/min 或不能触及，休克指数＞1.0；（4）皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤可见花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30 ml/h 或无尿；（5）收缩压＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（6）脉压＜20 mm Hg；（7）原有高血压者收缩压较原收缩压下降30%以上；符合条件（1）（2）（3）（4）中2 项，或（5）（6）（7）1 项即可确诊。排除既往有严重心肾功能不全、肿瘤、凝血功能障碍者。将2016年1月—2017年1月收治的腹部创伤伴失血性休克患者45 例作为对照组，2017年2月—2018年2月收治的腹部创伤伴失血性休克患者45 例作为研究组。对照组患者中男29 例，女16 例；年龄18～67 岁，平均年龄（40±16）岁；休克程度：轻度11 例，中度28 例，重度6 例。研究组患者中男32 例，女13 例；年龄23～62 岁，平均年龄（44±11）岁；休克程度：轻度12 例，中度24 例，重度9 例。两组患者性别（χ2=0.458）、年龄（t=1.380）、休克程度（Z=0.287）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经徐州医科大学附属淮安医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规急救护理，包括吸氧、心电监护、建立静脉通道、抽取动静脉血、快速扩容、遵医嘱给予急救用药、术前准备工作。

1.2.2 研究组 研究组患者给予临床护理路径（见图1），即对对照组急救护理措施上进行，预见性的准备急救工作。重点完善以下几个方面：（1）缩短患者入院至进手术室时间：120 送至医院急诊后由分诊台2 名护士联合预判，减少漏诊率。一旦识别为腹部创伤伴失血性休克，立即由1 名护士陪送至抢救室，途中给予患者安慰和关怀，了解患者基本情况并向抢救室医生反馈，等待医生确诊后分诊台护士立即联系手术室准备手术。（2）护理细节：①改变体位：立即给予头低脚高位（抬高约20°）以增加重要脏器血流灌注；同时将头偏向一侧，防止舌后坠引起窒息。②增加静脉通道：建立至少3条静脉通道，避免其他静脉通道塌陷而无法快速扩容。将无法建立静脉通道的患者名单立即汇报医生并配合医生予以中心静脉穿刺；若中心静脉穿刺仍无法进行则可直接行骨髓腔内血管通路。穿刺完毕后以最大速度静脉滴注2 000 ml 钠钾镁钙葡萄糖注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20051995）。③清创与止血：医生未到场情况下由抢救室护士和分诊台护士联合进行简单清创；医生在场时由抢救室护士配合医生进行清创。简单清创的目的在于减少因污染物导致创口感染，因此不必强调高质量清创，而高质量清创在手术室完成；预见性准备好各类型止血所需材料，包括敷料、止血带、固定带、止血剂等，一次性打包，与清创缝合包放置一处。

表1 腹部创伤伴失血性休克患者的临床护理路径Table 1 Clinical nursing pathway for abdominal injuries patients accompanied with hemorrhagic shock

1.3 观察指标 （1）记录两组患者入院至进手术室时间、手术时间及抢救成功率，其中入院至进手术室时间为分诊台护士接诊时间至抢救室护士陪送至进入手术室时间，抢救成功是患者经治疗后生命体征平稳。抢救成功率=抢救成功例数/总例数×100%。（2）满意度：对抢救成功患者或家属进行满意度调查，死亡患者无医疗纠纷默认为满意，死亡患者有医疗纠纷为不满意。满意度分为满意、一般、不满意，患者满意度=（满意例数+一般例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，等级资料分析采用秩和检验；计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院至进手术室时间、手术时间及抢救成功率比较 研究组患者入院至进手术室时间、手术时间短于对照组，抢救成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 满意度 对照组患者满意度为82.2%，低于研究组患者的93.3%，差异有统计学意义（χ2=5.531，P=0.019，见表3）。

3 讨论

失血性休克是严重腹部创伤的合并症之一，病情十分危急［7］。失血性休克的治疗主要分为两部分，一是抢救室控制出血，纠正休克；二是手术室处理创伤，去除原因。由于腹部创伤伴失血性休克病情十分危急，且在既往的抢救过程中护士常处于被指导地位，时间优化不够，护理细节不到位，可能会延长患者进入手术室时间，进而可能延误最佳抢救时间。有研究表明，完善的临床护理路径可有效缩短抢救时间，减少并发症，改善预后，提高患者满意度［8-10］，对抢救具有积极意义。

表2 两组患者入院至手术室时间、手术时间及抢救成功率比较Table 2 Comparison of duration between admission and operating room，operation elapsed time and rescue success rate between the two groups

表3 两组患者满意度比较（例）Table 3 Comparison of patients' satisfaction between the two groups

郭彩利等［11］研究发现，临床护理路径通过规范护理操作减少了失血性休克患者的术前准备时间，减少护理并发症发生，提高护理质量。杨艳霞［12］研究发现，临床护理路径可改善失血性休克患者的生存质量，减少并发症发生，提高护理满意度。本研究结果显示，研究组患者入院至进手术室时间、手术时间短于对照组，抢救成功率、满意度高于对照组，提示临床护理路径可有效缩短腹部创伤伴失血性休克患者抢救时间及手术时间，提高患者抢救质量；分析其原因可能与早期建立多条静脉通道、优化流程，进而可及时有效地开展抢救工作有关，尤其是早期多条静脉通道建立减少了后期因血容量不足而无法穿刺问题，从而有效快速扩容，纠正患者休克状态，也突出重点护理细节。本研究结果与上述研究结果相似。

综上所述，临床护理路径可有效缩短腹部创伤伴失血性休克患者入院至进手术室时间及手术时间，提高抢救质量和患者满意度。但由于本研究样本量较小且为单中心研究，故结果结论仍需今后扩大样本量、联合多中心进一步证实。