经皮内窥镜技术治疗巨大型腰椎间盘突出症临床回顾性分析

时亚明

【摘 要】目的：分析经皮内窥镜腰椎间盘摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：回顾性分析17例巨大型腰椎间盘突出症手术患者的临床资料，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前、术后3 d、术后3个月疼痛情况，采用改良MacNab标准评估末次随访时临床疗效。结果：VAS评分术前（8.82±0.88）分，术后3 d（5.00±1.00）分，术后3个月（3.47±0.72）分。手术前后评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。末次随访时根据改良的MacNab标准，优5例，良9例，可2例，差1例，优良率为82.35%。术中损伤神经根2例，1例改为开放手术，1例髓核游离至椎弓根下缘，行对侧椎间孔入路减压。结论：经皮内窥镜技术是治疗单节段巨大型腰椎间盘突出症一种很好的选择，但有一定概率损伤神经根。

【关键词】 腰椎间盘突出症;巨大型;经皮内窥镜;椎间盘摘除术

结合LEE等[1]及胡有谷等[2]将游离型椎间盘进行区域定位，这里将突出椎间盘占椎管矢状径或横断面的50%以上者诊断为巨大型腰椎间盘突出症（giant lumbar disc herniation，GILDH）[3]。

既往GILDH往往行椎板间开窗髓核摘除术或腰椎后路减压等开放手术治疗。但随着脊柱内窥镜设备的更新，经皮内窥镜腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）越来越受欢迎，与传统开放手术相比具有一定的优势[4]。但是，目前文献报告PELD技术治疗GILDH的尚不多。本文就17例GILDH患者资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年10月在河南省中医院脊柱科就诊的GILDH患者17例，其中男8例（47.06%），女9例（52.94%）;年龄18～65岁，中位数51.20岁;L3～4节段2例（11.77%），L4～5节段10例（58.82%），L5～S1节段5例（29.41%）;采用椎間孔入路13例（76.47%），椎板间入路4例（23.53%）;病程1～6个月，中位数5.33个月。

1.2 诊断标准 按照文献[2]中LDH诊断标准。椎间盘突出节段与症状节段定位相一致：临床表现包括腰痛伴下肢持续剧烈疼痛、直腿抬高试验阳性，可伴有下肢对应肌力减退、感觉异常等;腰椎CT或MRI显示突出椎间盘占椎管矢状径或横断面的50%及以上者。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②患者症状、体征、神经系统检查及定位与突出阶段表现相符合;③经正规保守治疗（包括神经阻滞或神经根封闭术）8周以上无效，或虽有效，但停止治疗后症状反复。

1.4 排除标准 ①CT或MRI提示2阶段以上椎间盘突出者;②腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎结核及腰椎肿瘤患者;③合并多种内科疾病、感染性体质、凝血功能障碍，及因疼痛不能耐受手术者。

2 方 法

2.1 手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空。透视定位，消毒铺巾，局麻后，用尖刀做切口，透视下逐级进入椎间孔区域，再逐级置入通道，最后放置工作通道。内镜直视下钳取髓核组织，显露神经根，修复破损纤维。反复检查，确定无残留髓核碎片。镜下可见神经根随心跳的搏动，患侧直腿抬高试验阴性。术毕退出工作套管及扩张导杆，缝合皮肤切口。

2.2 术后处理 术后卧床2 d，术后3 d嘱患者佩戴腰椎支具适当下床活动，每次活动时间约为30 min，仅限于日常活动（行走、坐立等），并嘱患者于床上行腰背肌功能锻炼。术后1个月复查腰椎MRI或CT，并与术前比较，以评估椎间盘髓核摘除情况、神经根及硬膜囊解除压迫情况。6周内避免腰部负重，3个月内避免剧烈运动及体力活动。

2.3 观察指标 患者术前、术后3 d、术后3个月采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估腰背部或下肢疼痛程度，末次随访时采用改良MacNab标准评估临床疗效。改良MacNab标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗后症状无改善，甚至加重。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内两两比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

17例患者中，15例手术顺利，术中未发生神经根损伤，未有硬膜囊破裂。2例术中损伤神经根，其中1例后改为开放手术，1例髓核组织游离至椎弓根下缘，行对侧椎间孔入路减压。住院时间5～7 d，中位数6.3 d。17例患者均获得随访，随访时间3.5～6.8个月，中位数5.33个月。无复发病例。术后VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。末次随访改良MacNab标准评估结果：优5例，良9例，可2例，差1例，优良率为82.35%。

4 讨 论

随着脊柱外科微创理念不断的深入，近年来PELD技术治疗GILDH的文献资料呈上升趋势，取得一定临床疗效的同时，亦不能忽视其并发症的存在。根据髓核突出的程度，GILDH的本质是脱出类型的椎间盘突出[5-6]。据文献报道，GILDH临床发病率为0.65%～17.2%[7]。GILDH由于突出的髓核巨大，易继发马尾神经综合征（CES）[6-8]。一旦出现CES将会产生不可逆的后果，临床上应行紧急外科手术治疗[9-11]。随着脊柱外科学的发展，及新技术、新疗法的出现，目前PELD技术已成为微创治疗LDH的标准术式[12-14]。SAIRYO等[15]通过对100例PELD术后患者的观察，认为椎间孔入路比较特别的并发症是损伤出口神经根，有1.0%～8.9%的发生率。SAIRYO等[15]认为，一般术后血肿会有两种形式：硬膜外血肿和腹膜后血肿，并且术后出现症状的硬膜外血肿的发生率为0.2%～2.9%，本组资料中未见此种并发症。CHOI等[16]对184例GILDH患者PELD术后进行回顾性分析发现，神经根损伤率0.54%，硬膜囊撕裂率0.54%，复发率7.61%，总体满意度86.30%。

PELD技术对于GILDH总体优良率尚可，但存在髓核摘除不彻底而复发、有一定几率损伤神经根及硬膜囊等问题。本组资料中2例出现神经根损伤，其中1例后改为开放手术，另外1例后行对侧椎间孔入路髓核减压。其中1例神经根损伤者，L5～S1肩上型椎间盘突出，纤维环、后纵韧带钙化导致通道放置困难，以致通道放置偏外，致进入椎管达神经根肩上困难，刺破神经根，改为开放手术治疗;另外1例神经根损伤者，腰4/5椎间盘中央型突出，巨大髓核组织突出、游离至下位椎体椎弓根下缘，神经根常被巨大突出的髓核组织包裹而镜下分辨不清，找不到神经根，易导致神经根损伤。髓核组织巨大突出，从对侧进行减压，在腋下摘除髓核组织，手术视野限制神经根肩上未行减压。

本组中椎间孔入路12例，椎板间入路5例，与椎间孔入路相比，椎板间入路选用腰硬联合麻醉或者全麻增加了手术风险，椎板间入路对脊柱后方韧带、椎板有损伤，影响脊柱后期稳定性。一般认为，高髂棘者常选用椎板间入路，可有效避开高髂棘对穿刺的影响。CHOI等[17]指出，对于肩上型及中央型椎间盘突出症，首选椎间孔入路;而对于腋下型和游离型椎间盘突出症，尤其是高度游离的椎间盘突出，选用椎板间入路，可取得满意的疗效。

GILDH因其病理解剖的特殊性，手术操作亦有一定的特殊性。笔者的经验是：术者需要熟练掌握椎间孔操作技术，在分辨清的基础上钳取髓核组织[18];由于突出物巨大、游离，特别是游离至椎弓根下缘的髓核组织，常需要移动镜下视野，旋转通道或磨除椎板以扩大骨窗;巨大型椎间盘突出，椎管有效空间被占据，髓核组织呈团块状，常致双侧下肢神经症状，在症状重一侧放置通道取出髓核组织，解除压迫后双下肢神经症状亦会消失[19-20]。

对于肩上型及中央型椎间盘突出症，首选椎间孔入路;而对于高髂棘、腋下型和游离型椎间盘突出症，尤其是高度游离的椎间盘突出，选用椎板间入路。

总之，PELD技术是治疗单节段GILDH较好的选择，但有一定概率损伤神经根。本研究为回顾性分析，样本量较小且随访时间短，需要前瞻性多中心随机对照试验现有的结论。

5 参考文献

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