远程干预联合血糖监测对糖尿病前期人群综合管理的探讨

王东江 黄 鲁 强瑞英

广州市干部疗养院体检中心(广州510530)

糖调节受损(IGR)又称为糖尿病前期，是介于正常人与2型糖尿病之间的状态，如不加以干预，90%的糖尿病前期患者最终都发展成糖尿病[1]。我国的大庆研究、美国的糖尿病防治计划都对糖尿病前期人群采取生活干预等措施，效果良好[1-2]。但随着社会的快节奏发展，集中教学干预的方式难以保证良好的依从性和持续性，因此需要探索一种新的糖尿病前期干预模式。广州市干部疗养院在公务员群体中筛查出糖尿病前期人群，开展远程生活方式干预及血糖监测的管理研究，以期增强干预对象的依从性，探索一种更好的糖尿病预防方法。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2017年3月1日—10月31日来广州市干部疗养院进行体检的公务员人群，年龄20～70岁，该人群每年固定来我院体检及短期休养。纳入标准：①符合糖尿病前期的诊断标准[3]；②自愿参与本研究。

1.2 排除标准

①既往已诊断为1型或2型糖尿病；②已经开始药物干预的糖尿病前期人群；③妊娠期或哺乳期妇女。

5 000名体检者中，符合研究条件的共253人，随机分为常规干预组125人，及综合干预组128人。本研究所有对象均知情同意且获得广州市干部疗养院伦理审批。

2 方 法

2.1 临床及生化检查

测量所有研究对象的身高、体质量、血压，计算体质量指数(BMI)；检测空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平；血糖专项检查，包括口服葡萄糖耐量试验2小时血糖(OGTT-2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1 c)、空腹胰岛素，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。

2.2 常规干预组

在第1年体检完成后，现场给予以病情分析、糖尿病知识教育、运动饮食教育、自我监控教育。第2年回院接受全面体检及评估。

2.3 综合干预组

在常规干预组的基础上，对综合干预组进行远程管理及血糖监测。

(1)管理人员：由2名内分泌科医生作为主要管理人员，负责初次教学、远程生活方式指导、问题解答、健康资讯推送等。1名健康管理师(护士)作为协助人员，负责综合干预组的资料登记、血糖仪的教学、定期随访提醒、血糖数据的登记等。

(2)管理准备：登记综合干预组个人资料、加入管理微信，也可安装e健康APP以便传输血糖数据。每人发放强生稳豪血糖仪一台，每季度发放血糖试纸、一次性针头等耗材。

(3)填写问卷：包括基础问卷及血糖知识问卷，以便了解干预对象的基本资料，以及对血糖知识的知晓情况，便于综合管理。

(4)既往健康情况分析及血糖健康教育：针对本年及既往体检的健康情况，医生进行一对一分析讲解及专项血糖健康集体教育。教育内容主要包括，糖尿病流行情况、糖尿病及糖尿病前期的诊断标准、糖尿病的危害、糖尿病的预防措施、生活注意事项、血糖仪使用方法等等。并提供饮食、运动、中医调理、心理调理建议处方，饮食要求每日蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例为1:1:2，根据职业特点给出每日热卡。运动推荐以快走及慢跑等有氧运动为主，每周运动时间不少于5次，每次不少于30min。

(5)离院管理：由医生通过微信及APP实施一对一的管理，回答患者的提问，每周在朋友圈推送健康资讯，每2～4周进行主动微信随访。随访内容包括目前健康状况、饮食运动处方执行情况等，并要求受管理者上传近期血糖值。每季度开展活动，如组织现场餐饮教学活动，及组织爬山、徒步等运动项目。

(6)第2年回院接受全面体检及评估。

2.4 统计学分析

3 结 果

3.1 基本资料

常规干预组第2年未能回院体检者20人，共完成105人，其中男62人(59.0%)，女43人(41.0%)，年龄40～70(52.7±8.1)岁。综合干预组未能坚持完成综合干预及第2年未能回院体检者共17人，最终完成111人，其中男57人(51.4%)，女54人(48.6%)，年龄29～65(52.2±8.8)岁。两组人群的年龄和性别相比，差异无统计学意义(P>均0.05)。

3.2 常规干预组和综合干预组血糖血脂及其他指标比较

第1年两组间的血糖血脂及其他指标均无统计学差异(P>0.05)。

常规干预组第2年FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年(P<0.01)。综合干预组第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c低于第1年(P<0.01)(表1)。

3.3 第2年常规干预组与综合干预组糖尿病前期的转归

常规干预组及综合干预组分别有28.6%和10.8%的人群转化为2型糖尿病，11.4%和18.9%的人群转化为糖耐量正常人群，60.0%和70.3%的人群仍然保持糖尿病前期状态，两组人群的转归率有统计学差异(χ2=11.607，P=0.003)(表2)。

表1 常规干预组和综合干预组血糖血脂及其他指标比较

表2 常规干预组与综合干预组糖尿病前期的转归[例(%)]

3 讨 论

我国2008年的调查结果显示，20周岁以上的成年人中糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%[4]。2013年的调查显示，糖尿病患病已经升至10.4%[3]，糖尿病的提前防治已经非常必要。

IGR包括单纯空腹血糖受损(IFG)、单纯糖耐量受损(IGT)，以及空腹血糖受损联合糖耐量受损(IFG+IGT)。研究显示，IGR人群每年有5%～10%的糖尿病前期人群转化为2型糖尿病，而基于饮食及运动控制的生活干预可以延缓糖尿病前期人群进入2型糖尿病的时间[1]。IFG的原因是基础胰岛素分泌缺陷及外周组织的胰岛素抵抗，IGT的原因除胰岛素的抵抗外还包括餐后胰岛分泌受损。胰岛素抵抗的原因与遗传以及可改变的环境因素相关。已有大量研究证实，通过饮食指导以及运动指导等手段可以改善患者的胰岛素抵抗[5- 6]，可以减轻体质量改善血糖、血脂等指标[7]。此外健康教育也是降糖的重要手段[8-9]，但是教育为主的血糖管理强调患者积极主动参与，往往患者集中教育一次后，在平常生活中缺乏监督及指导跟进，患者依从性不高，自我监控能力差，饮食控制、有氧运动、减轻体重质量等措施无法持续进行，最后导致干预效果大打折扣[10-11]。

本研究在每年体检筛查出糖尿病前期人群后，开展集中宣教。综合干预组以微信等远程沟通工具开展生活方式干预为基础，加上定期检测血糖，该组患者可以感受到生活干预对日常血糖数据的改善，并可及时得到专业医生的指导，干预效果及患者依从性得到明显的强化。使用手机APP沟通的优点还在于，沟通时无需立即回复，可在闲时予以回复，不干扰患者及医生的日常工作及生活，长久交流不会造成双方的反感。此外，还可以在朋友圈等推送保健信息，内容丰富多样，可加入管理者的饮食、运动等健康生活示范，以身边朋友的方式展现给受干预人群，让他们的接受干预的程度更高。

本组研究显示综合干预组在远程生活干预加血糖监测的管理模式下，第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c，以及其他代谢指标的BMI、TC、TG、LDL-C、舒张压均低于干预前一年。提示综合干预措施对改善葡萄糖调节受损效果显著，不但改善了胰岛素抵抗情况而且改善了其他代谢指标。而常规干预组第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年，仅其他指标中的BMI、HDL-C、收缩压、舒张压低于第1年。说明仅仅每年的体检加一次健康教育，虽然改善了患者的体质量及血压，但是由于没有得到持续有效的生活指导，没有改善患者高血糖的进展，也没有改善血脂等代谢指标。在两组糖尿病前期人群第2年的转归上，综合干预组有10.8%的患者转变成2型糖尿病，常规干预组则有28.6%的患者转化成2型糖尿病，与上述结果相符。

年度体检目前是发现糖尿病前期人群的主要途径，这些人群在集中教育后，如不加以随访跟进以及血糖监控，很多患者的生活习惯又渐渐回到以前的模式，无法改变糖尿病的进程。本研究的综合干预组采用一对一的远程干预加血糖监测管理手段，尊重隐私，摒弃群聊，受管理对象的接受程度高，因此取得了较好的干预效果，有效地预防了糖尿病的发生。