鼻内镜下改良型鼻中隔成形术的临床观察

杨建发

（南宁市第八人民医院耳鼻咽喉科，广西 南宁 530000）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见疾病，常有头痛、鼻塞、流涕及鼻出血等症状，部分患者甚至出现抑郁、焦虑等精神方面疾病[1]，严重影响患者生活质量，我科于2016年11月至2018年7月共收治鼻中隔偏曲患者共计58例，均在气管内插管全身麻醉下行鼻内镜下改良型鼻中隔成形术，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：58例鼻中隔偏曲患者，其中男性39例，女性19例，年龄在22～66岁，平均年龄在42.8岁，病程为2～20年，平均病程8.5年，其中伴有高血压病8例，2型糖尿病7例，均无血液性疾病及精神性疾病。临床表现：①不适症状：鼻塞50例，头痛10例，鼻出血15例，嗅觉减退5例。②鼻内镜下体征：C型偏曲24例，S型偏曲9例，嵴突8例，棘突7例，混合型10例，伴有单侧鼻瓣狭窄7例，单侧下鼻甲肥厚26例，双侧下鼻甲肥厚32例。

1.2 设备：德国产STORZ鼻内镜及鼻内镜配套手术器械；美国产杰西低温等离子射频消融系统（Coblator Ⅱ型）；德国产ATOMS鼻阻力测定仪（Rhinomanometer 300型）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：①术前完善血常规、血型、血生化、胸片、心电图、鼻窦CT等相关检查。②术前3 d给予生理盐水冲洗鼻腔。③将高血压患者血压控制到140/90 mm Hg至正常水平之间；将糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol/L至正常水平之间，嘱患者注意保暖，避免术前发生上呼吸道感染。

1.3.2 手术方法：均采用气管内插管全身麻醉，对于鼻中隔软骨与骨连接处的偏曲采用改良三线减张法处理[2]，对于偏曲的鼻中隔软骨及单侧鼻瓣区狭窄，采取鼻中隔软骨碎片化处理[3]。鼻中隔改良三线减张处理：取1/10000肾上腺素棉片放置双侧总鼻道、下鼻道及鼻中隔处充分收缩黏膜，每次放置3～5 min，共3次，再取生理盐水10 mL加0.1%肾上腺素3滴混合液行鼻中隔左侧鼻黏软骨膜下浸润注射至术区黏膜发白，在左侧鼻中隔皮肤、黏膜交界处做上自鼻顶，下到鼻底的弧形切口，切开软骨膜，向上、下、后方分离鼻软骨膜到筛骨垂直板，分离此处连接后游离对侧筛骨垂直板黏骨膜，然后将筛骨垂直板作宽约2 mm的条形切除，再分离鼻中隔软骨下方与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接后游离对侧的黏骨膜，并切除2 mm宽的犁骨及上颌骨鼻嵴，充分松解鼻中隔后下方的张力。偏曲的鼻中隔软骨及单侧鼻瓣区狭窄处理：沿鼻中隔软骨凸面做3条水平及垂直切开，间断切除1 mm宽的软骨条，使鼻中隔软骨碎片化，在保持对侧鼻中隔软骨膜完整的情况下，充分将鼻中隔软骨减张，使其回复中线位，对于单侧鼻瓣区狭窄者，可以适当将鼻中隔软骨重新塑形后呈C形偏向对侧，以扩大患侧鼻瓣空间。对于肥大的下鼻甲的处理：行先下鼻甲骨折外移，将等离子输出功率调至7-3档，沿下鼻甲长轴选取3个点分别进行黏膜下消融，每次消融时间控制在6～10 s，消融完成后给予凝血2～3 s。间断缝合切口2～3针，使用凡士林纱条或膨胀海绵均匀填塞双侧鼻腔。

1.3.3 术后处理：给予抗生素3～5 d预防感染，术后48～72 h分次取出鼻腔内填塞物，1周后拆线，拆线后行鼻腔冲洗2～4周，术后2个月内酌情予以鼻腔换药，清理鼻腔内痂皮及分泌物。

1.3 观察指标及疗效评定标准：①鼻塞主观评价：对患者于术前及术后3个月进行评分，以视觉模拟量表评分（visual analogous scale，VAS），作为参考依据，其鼻塞症状程度分为无症状（0分），轻度鼻塞（1～3分），中度鼻塞（4～6分），重度鼻塞（7～10分）。②鼻阻力测定：采用德国产ATOMS鼻阻力测定仪进行检查，将参考压力设置为150pa的条件进行总鼻阻力测定，分3次完成，取其平均值。总鼻阻力分级[4]：0级（通气过度）≤0.19；1级（通气正常）0.2～0.39；2级（轻度鼻塞）0.4～1.26；3级（中度鼻塞）1.27～3.0；4级（重度鼻塞）3.01～7.77；5级（完全鼻塞）≥7.78。③鼻腔黏膜纤毛输送率测定：采用糖精试验法完成测定，嘱患者取坐位，试验前将鼻腔内分泌物清理干净，选取一粒1 mm3大小糖精放在下鼻甲前端后1 cm处，让患者做吞咽动作，直到患者开始感觉到有甜味，记录从试验开始到开始感觉有甜味的时间，鼻内镜下测定糖精到鼻咽后壁的距离，由此计算出鼻腔黏膜纤毛输送率。④疗效评定标准：鼻塞症状所有患者均随访6个月以上，了解症状改善情况并结合鼻内镜检查情况进行疗效评定。治愈：手术切口及创面一期愈合，鼻内镜下检查提示鼻腔通畅，双侧中鼻甲、钩突等结构清晰可见，随访期间患者头痛、鼻塞、鼻出血等临床症状消失。好转：手术切口及创面一期愈合，自觉症状有明显改善，鼻内镜检查可以观察到双侧中鼻甲及钩突前端。无效：手术治疗后患者临床症状无明显改善，鼻中隔仍有明显偏曲，鼻瓣区仍有明显狭窄。

1.4 统计学方法：应用SPSS13统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后3个月VAS评分与总鼻阻力与术前比较：VAS评分与总鼻阻力均显著下降，P＜0.05，其差异有统计学意义，而鼻腔黏膜纤毛输送率则无明显变化，P＞0.05，其差异无统计学意义。见表1。

2.2 手术前后患者疗效评定：治愈46例，有效12例，总有效率为100%。

表1 手术前后VAS评分、总鼻阻力及鼻腔黏膜纤毛输送率比较（±s）

表1 手术前后VAS评分、总鼻阻力及鼻腔黏膜纤毛输送率比较（±s）

率(mm/min)术前 58 6.53±1.23 0.46±0.11 6.72±1.21术后3个月 58 2.52±0.55 0.28±0.06 6.45±1.23 t 6.73 7.74 0.84 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05时间 例数 VAS评分 (kPa/(L·s))

3 讨论

鼻中隔软骨偏曲的产生原因主要是鼻中隔软骨受到后端的筛骨垂直板、犁骨偏曲的牵拉及下方上颌骨鼻嵴错位压迫所致[5]，因偏曲部位靠近前鼻孔，受到气流直接刺激后易出现鼻出血，鼻阈狭窄常致双侧鼻腔呼吸功能下降，棘突或嵴压迫中鼻甲可以引起反射性头痛，因此导致该类患者生活质量明显下降，部分患者甚至出现精神方面疾病，因此手术是治疗该类疾病的主要方法。

传统矫正鼻中隔偏曲的手术方式为鼻中隔黏膜下切除术[6]，对于偏曲的鼻中隔软骨的处理，传统手术通常取大部分切除或将其取出削薄整平重新放回原位，将鼻中隔软骨大部分切除后，因失去软骨的支撑，在术后易出现鼻中隔摆动，影响鼻腔通气功能，若术后出现感染及外伤，则易出现鼻中隔前段穿孔及鼻尖、鼻梁塌陷，而将大片鼻中隔游离软骨放回原位有可能出现软骨片脱落、缺血坏死的风险。随着鼻内镜手术技术不断发展，鼻内镜直视照明及电脑显示器放大图像下操作，手术医师视野清晰、直观，术中能做到精准操作，较传统手术方式有明显优势[7]，矫正鼻中隔偏曲的手术方式也不断更新，如保留鼻中隔软骨手术、三线减张术[8]、分段式鼻中隔成形术[9]、碎片法鼻中隔成形术[3]等。依据鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，鼻中隔软骨的发育受到3条张力线的限制：第1张力线在鼻中隔方形软骨尾端处，第2张力线在鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，第3张力线在鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴结合处，依据该原理，本文采用改良三线减张鼻中隔矫正的手术方法，对鼻中隔软骨进行了第2、3张力线进行了减张处理，因解除鼻中隔软骨因无法延长生长而形成的应力变异，恢复鼻中隔软骨整体弹力后会自行展平，恢复鼻中隔软骨的弹力后，不用切开第1张力线区域的软骨，同样可以松解该区域的张力[10]，进行第1张力线减压处理，避免对鼻中隔前段软骨切除，可以降低术后鼻尖部塌陷发生概率。若对偏曲的鼻中隔软骨处理不充分，术后仍有鼻中隔偏曲及鼻塞可能，因此对于偏曲的鼻中隔软骨进行碎片化处理，在保证鼻中隔软骨良好的血供基础上，能充分对其进行减张及塑形。适当的鼻阻力是维持鼻腔正常通气的前提条件，过大的鼻阻力则引起鼻塞，鼻阻力主要是由鼻瓣膜区的组织结构形成，包含鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端、梨状孔底部及双侧下鼻甲[11]，因此下鼻甲肥大或增生及鼻瓣狭窄仍是导致鼻阻力增大的重要因素，将鼻中隔软骨矫正后仍需处理肥大的下鼻甲及狭窄的鼻瓣，对下鼻甲先行骨折外移可以增加下鼻甲游离缘与鼻中隔之间的距离，再行下鼻甲黏膜下等离子消融可以缩小下鼻甲容积，避免直接切除下鼻甲黏膜，能保留其正常生理功能[12-13]。此外，对于已将鼻中隔软骨矫正后仍有一侧鼻瓣狭窄的患者，人为制造鼻中隔软骨适度偏向对侧，在不影响对侧鼻腔通气功能的情况下，可以减少对患侧下鼻甲及鼻瓣区的处理。总之，在鼻内镜下行改良型鼻中隔成形术，术野清晰，手术尽可能地保留了鼻中隔软骨支架[14]，很大程度上降低了鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动及鼻梁塌陷的风险，同时通过对肥大的下鼻甲进行低温等离子减容处理及对狭窄的鼻瓣区进行扩容处理，显著降低了鼻阻力，能有效保留鼻黏膜生理功能，达到了改善鼻腔通气的目的，值得在临床上推广。