双侧开颅去骨瓣减压术应用于对冲性重型颅脑损伤患者中的疗效研究

崔建启 孙美芝 郭庆龙 张景帅 李坤峰 唐华伟 智洪颖

（曹县磐石医院神经外科，山东 曹县 274400）

颅脑外伤是指因直接或间接暴力所致的头部损伤，其中以对冲性重型颅脑损伤最为复杂，即暴力作用下对冲部位出现的脑损伤，常伴有脑挫裂伤合并硬膜外血肿、硬膜下血肿，致残率与病死率极高[1]。现阶段，临床尚无特效的药物可以缓解对冲性重型颅脑损伤的急性细胞毒性与脑水肿，所以仍以手术治疗为主[2]。为了保证对冲性重型颅脑损伤患者的治疗效果，本研究回顾性分析我院2014年10月至2017年10月60例对冲性重型颅脑损伤患者的临床资料，分析对比双侧开颅去骨瓣减压术治疗与传统单侧颅内减压术的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年10月至2017年10月我院60例对冲性重型颅脑损伤患者的临床资料，其中行双侧开颅去骨瓣减压术的30例患者作为研究组，行传统单侧颅内减压术的30例患者作为对照组。对照组：男性20例，女性10例；年龄32～68（46.5±5.3）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8（4.8±0.5）分；致伤原因：交通伤15例，坠落伤10例，击打伤5例；CT中线移位情况：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 17例，无明显移位3例。研究组：男性19例，女性11例；年龄31～67（46.6±4.2）岁；GCS评分3～8（4.7±0.5）分；致伤原因：交通伤14例，坠落伤10例，击打伤6例；CT中线移位情况：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 18例，无明显移位2例。所有患者均经影像学检查确诊，且对本次手术方案与研究内容知情，已签署同意书。在性别、年龄、GCS评分、致伤原因与CT中线移位情况对比中，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者预后效果对比[n（%）]

1.2 方法：①对照组行传统单侧颅内减压术，骨窗大小为12 cm×12 cm，尽量将减压窗调节低至颅窝底，开放侧裂池释放脑脊液，清除失活脑组织与血肿，并给予硬脑膜减张扩容缝合。②研究组行双侧开颅去骨瓣减压术，患者取头高脚低仰卧体位，行气管插管全身麻醉，在额颞顶发际内开放一个弧形切口，切口从双侧颧弓上耳屏前1 cm，沿耳后向上绕顶骨结节直至矢状线。向前方下侧翻转肌皮瓣，充分暴露出颅骨额颞顶区。骨窗范围：前至额极，顶部至正中线矢状窦旁开2～3 cm，后达乳突，下平蝶骨棘、颧弓。对侧采取相同或稍小骨瓣减压处理，将中颅窝底充分暴露后，彻底去除硬膜下侧与外侧的坏死脑组织、血肿、出血灶。最后给予引流，减张缝合硬膜，以及帽状腱膜层，关颅。

1.3 观察指标：①随访6个月，通过格拉斯哥预后评分（GOS）评估两组的预后效果。GOS评分分为5个等级，恢复良好：正常生活，仅有轻度缺陷；轻度残疾：残疾但可独立生活，但需要做好保护工作；重度残疾：处于清醒状态，日常生活需要照护；植物生存：仅有最小反应，例如随着睡眠/清醒周期、眼睛睁开；死亡。②观察对比两组术后并发症情况。

1.4 统计学处理：本研究采用SPSS15.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组预后效果对比：研究组预后恢复良好的发生率50.00%高于对照组23.33%（P＜0.05）；研究组重度残疾的发生率0.00%低于对照组26.67%（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症情况对比：对照组颅内感染1例、外伤性癫痫3例、再出血1例、脑脊液漏3例；研究组脑脊液漏2例。研究组术后并发症的发生率为6.67%，低于对照组26.67%（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 讨 论

对冲性重型颅脑损伤是一种致残率与病死率较高的急重症，临床表现为脑水肿、脑挫裂、意识障碍、昏迷等。该病具有起病急、进展快、预后差、病死率高等特点，给患者的生命安全带来了巨大的危害。目前，冲性重型颅脑损伤主要采取手术治疗，其目的是积极清除颅内血肿，控制颅内出血，降低颅内压，预防并发症发生。因此，手术方式的选择与手术结局对患者预后具有至关重要的意义。

多项研究指出，传统单侧颅内减压术降低颅内压的效果较慢，且具有一定的缺陷性，易加重脑出血，导致脑组织复位与位移，甚至诱发脑疝[3-4]。同时，单侧开颅手术中易促进患者血管扩张，继而提高血流量，使其脑组织造成二次伤害，所以整体开展效果并不理想。双侧开颅去骨瓣减压术是对传统颅内减压术的改进与完善，与单侧开颅手术相比，能够在术中快速缓解脑血管压力，减少缺血性再灌注损伤，继而恢复正常脑部血供[5]。采取双侧开颅去骨瓣减压术中，对于对冲性重型颅脑损伤两侧脑组织损伤不对称、压力不均衡、受损严重或伴脑组织挫裂伤患者，主要侧可选择大骨瓣减压，而次要侧可选择损伤相对较小的骨瓣减压，进一步缩小了两侧颅腔的压力差，避免中线结构移位，继而缓解脑干受压程度[6]。学者王冠等研究发现[7]，双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的预后效果明显优于单侧大骨瓣开颅减压术。本文研究结果与此结果相符，研究组预后恢复良好的发生率50.00%高于对照组23.33%（P＜0.05）；研究组重度残疾的发生率0.00%低于对照组26.67%（P＜0.05）；研究组术后并发症的发生率为6.67%，低于对照组26.67%（P＜0.05）。相较于单侧颅内减压术，双侧开颅去骨瓣减压术通过双侧开颅去骨瓣操作，不仅可以快速降低颅内压，还能够扩张手术视野，利于清除血肿与失活脑组织，降低术后并发症概率，保证预后质量。值得注意的是，双侧开颅去骨瓣减压术创伤较大，加之脑组织缺少充分的颅骨支持，易发生摆动、移位、变形与脑实质水分流动紊乱等情况，所以临床应严格掌握手术适应证：①单侧硬膜下血肿或伴有侧血肿的严重脑挫裂伤；②硬膜下血肿或双侧脑挫裂伤，伴有脑疝，CT观察下环池消失或不清；③单侧血肿或脑挫裂伤，术中伴有严重脑膨出，常规治疗无效；④一侧颅内血肿伴有弥漫性脑胀，有脑疝形成；⑤对侧迟发颅内血肿，术前全面分析患者的病情，以便保证治疗质量。

总之，双侧开颅去骨瓣减压术应用于对冲性重型颅脑损伤患者中疗效显著，适于临床推广。