两种前臂环形人工血管动静脉内瘘术式的比较

董俊秀 柯 栋 胡良柱 赵 霞 刘杨东 傅麒宁

近年来随着血液透析患者的增多及透析年限的延长，部分患者血管条件限制，人工血管动静脉内瘘(arterio-venous graft，AVG)在临床上日益增加。据肾脏病预后质量倡议(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南推荐，建立人工血管时推荐的顺序是:前臂环形、上臂直型或曲线型、上臂环形［1］。对一些肱动脉条件尚可但肘关节以下静脉条件欠佳，肘上贵要静脉条件可的患者，跨肘关节的前臂环形AVG也是一种构建的方式。但该术式是否会影响通畅率，增加使用难度及并发症，是很多通路医师关心的问题。本研究对跨关节及不跨关节两种术式前臂环形AVG进行回顾性分析比较，希望为这一问题的解决提供参考。

材料与方法

病例资料 2015年1月至2018年1月在重庆医科大学附属第一医院金山医院建立前臂环形AVG的患者。

研究方法 从院内hospital information manage system(HIS)系统中筛选病例，对纳入病例记录病历系统中相关信息，包括性别，年龄，建立人工血管前的透析龄，患者合并疾病(高血压、冠心病、糖尿病)，入院时的彩超结果，既往透析通路手术史，人工血管建立时间，人工血管选择部位(左右上肢)，人工血管的手术方式(选择的动脉及静脉)等，围术期的恢复情况，后期的并发症及相关处理等。

手术方式的选择 每位患者术前评估均由我院医师亲自完成。包括患者的一般情况、合并症及血管彩超。是否跨关节主要根据患者自身血管条件:若前臂正中静脉、肘部肱静脉、头静脉直径可(血管直径≥3.0 mm)，则首选行前臂不跨关节环形AVG;若上诉静脉条件不足，肘上贵要静脉直径≥3.0 mm，则行跨肘关节前臂环形AVG。手术均采用臂丛神经阻滞及局部麻醉加强。所有手术均由相同的主刀医师完成。

患者确定手术方案后，在彩超引导下标记流入道及流出道的血管走形，测量患者前臂的长度。不跨肘关节组的患者直接于患者前臂两侧成襻，描绘一条稍宽胖的内瘘走形(图1A)。跨肘关节组的患者，常根据患者的血管条件，设计正“6”与反“6”型(图1B、C)。使患者肘部稍弯曲，于肘横纹两侧标记走行线，避免人工血管从肘横纹下方穿过，在前臂两端相连接，描绘一条宽胖的内瘘走形线。

图1 A:常规不跨关节前臂环形人工血管动静脉内瘘;B:位于右上肢的反“6”型跨肘关节前臂环形人工血管动静脉内瘘;C:位于左上肢的正“6”型跨肘关节前臂环形人工血管动静脉内瘘

当患者随访时彩超检查提示血管管径小于周围正常血管管径50%，且伴以下情况:内瘘自然血流量＜500 ml/min;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高，穿刺困难;透析充分性下降时，则对患者行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗。人工血管血栓的患者通过经血管鞘震荡抽吸取栓及球囊扩张的方式处理。

相关指标定义 一期通畅率:指AVG成功建立至设定时间点时未经任何为维持通路通畅而进行的干预治疗(包括针对狭窄或血栓形成)仍维持AVG通畅的比率。二期通畅率:指AVG成功建立至设定时间点时仍维持AVG通畅的比率。

统计方法 运用《SPSS 19.0》统计学软件对收集的相关数据进行分析，计数资料以例数和(或)百分比表示，计量资料以均数±标准差(x ±s)表示。正态分布计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布计量资料两组间采用非参数检验，多组间比较采用多组秩和检验。计数资料的组间比较采用χ2检验。用kaplan-meier构建生存曲线，使用 Graphpad Prism7作图，并用log-rank检验和Gehan-Breslow-Wilcoxon test进行比较。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料 HIS系统中筛选87例前臂环形AVG患者，因后续随访资料不足排除2例，纳入研究85例。男性36例，女性49例，平均年龄58.4±13.5岁(24～87岁)，其中左上肢内瘘72例;右上肢内瘘13例。

人工血管手术方式 手术材料均使用Gore intering膨体聚四氟乙烯渐变型人工血管，两端直径分别为为4 mm、6 mm，动脉和静脉吻合均以端侧方式进行。所有患者均使用肱动脉为供血动脉，回流静脉为贵要静脉占65.9%(56/85例)，均建立前臂跨肘关节AVG;肘正中静脉20%(17/85例)，头静脉9.4%(8/85例)，肱静脉4.7%(4/85例)，此三类建立前臂不跨肘关节AVG(29/85例，34.1%)(表1)。

表1 流出道血管的构成比例

两组基线资料及围术期并发症 在85例纳入者中，术前透析龄跨关节组明显长于不跨关节组(46.04±37.79月 vs 2.99±3.91月，P＜0.05)。跨关节组与不跨关节组在既往有动静脉内瘘(AVF)或AVG手术史上无差异(73.2%vs 62.1%，P＞0.05)，但跨关节组中患者既往有与本次手术同侧有效AVF或AVG手术史(本研究定义“有效”为内瘘建立后使用时间≥1个月者)的比例明显高于对照组(41.2%vs 13.8%，P＜0.05)。两组间患者基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)无差异。围术期并发症方面，仅有跨肘关节组1例患者发生急性血栓形成，行经鞘抽吸血栓+球囊扩张后可继续使用，未发生感染、出血等其他并发症(表2)。

表2 跨肘关节组与非跨肘关节组临床情况比较

术后通畅率及年均干预次数 患者平均随访时长为18.2月(12～41月)。跨肘关节与不跨关节前臂环形AVG的一年一期通畅率分别为47.62%和58.62%，差异无统计学意义(Log-rank test P=0.385、Gehan-Breslow-Wilcoxon test P=0.361 7);一年二期通畅率分别为98.18%和100.0%，差异亦无统计学意义(Log-rank test P=0.9589、Gehan-Breslow-Wilcoxon test P=0.936 9)。通畅率Kaplanmeier曲线见图2，因＞24个月患者数量较少，未再进行分析。跨肘关节与非跨关节前臂环形AVG在12个月内平均发生血栓次数分别分0.38次和0.24次(无统计学差异);但跨肘关节平均接受腔内介入治疗次数明显多于对照(0.71次 vs 0.45次，P＜0.05)。

讨 论

图2 前臂跨肘关节AVG和非跨肘关节AVG的一期和二期通畅率

人工血管内瘘常见建立方式包括前臂环形、直行、上臂C型、上臂直型等，颈内静脉，腋静脉，锁骨下静脉等在特殊情况下也可用于建立AVG。前臂环形AVG方便穿刺使用及护理，且理论上可充盈上臂静脉，保留上臂静脉后续建立透析血管通路机会等优点被推荐［2－3］。常规使用肘部肱动脉为流入道，头静脉、肘正中静脉或肱静脉作为流出道，建立不跨关节的前臂环形AVG。

但对于上述流出道条件不能满足的患者，肘上贵要静脉是流出道的重要备选方案。这对于透析龄较长，既往有过同侧通路手术史的患者尤为重要。本研究显示跨关节组AVG术前透析龄明显长于不跨关节组。既往手术史亦提示不跨关节组大多数为首次建瘘，而跨关节组近半患者是在前臂自体动静脉内瘘失功之后再次建瘘。既往手术及内瘘使用可能导致血管出现狭窄、闭塞等情况，如果无法再次建立自体内瘘，说明前臂及肘部静脉已经存在不同程度的问题，而上臂贵要静脉因其位置相对较深且位于肘部内侧，一般得以保全［4］，成为流出道的重要选项。虽然上臂贵要静脉可以转位建立自体动静脉内瘘，文献报道初期通畅率高，但成熟时间长，且常规需要行二期浅表化手术，手术难度更大，对技术要求更高［4－5］。因此，利用肘上贵要静脉作为流出道建立前臂环形跨关节AVG是一个值得考虑的备选方案。

该种术式既往研究较少，Farber等［2］提出使用贵要静脉作为流出道的前臂AVG，但他们仅使用肘部临近肱动脉的贵要静脉进行手术而非肘上贵要静脉。相较不跨关节AVG，利用肘上贵要静脉跨关节构建跨关节前臂AVG手术难度更高，且无论患者或临床医师都存在不同程度的顾虑，包括AVG建立后会不会导致关节活动受限，会不会影响长期通畅率等。

本研究结果显示非跨肘关节AVG 1年的一期通畅率和二期通畅率分别为58.62%和100%，略高于跨肘关节AVG的47.62%和98.18%(但差异无统计学意义)。证实了前臂跨肘关节AVG在通畅率上的非劣性。本研究的一期通畅率亦高于既往关于前臂 AVG 研究报告的 32.4%～42%［6－8］，可能得益于手术理念的改进及材料的提升，以及患者的自我保护意识提升。并且得益于腔内技术的发展，尽管AVG在初期通畅率上仍逊于自体动静脉内瘘，但二期通畅率已明显大幅提高［9］。

本研究也发现，跨关节的前臂环形AVG需要更多次PTA干预来维持二期通畅率。PTA是目前通路狭窄的一线治疗方法［1］。单独使用PTA的一期通畅率较低，需要反复干预［10－11］。血液透析通路狭窄复发是目前PTA介入治疗的一个难题，高压球囊、切割球囊、药涂球囊等有望能够进一步提高通畅率［12－13］。但由于本研究PTA使用的球囊选择受部分非临床因素影响，故本研究未进行深入分析。

本研究患者均未额外服用抗血小板药物。很多文献提及，自体内瘘术后的患者可以常规口服阿司匹林及氯吡格雷以改善通畅率，但目前没有确切的证据证明阿司匹林及氯吡格雷对人工血管狭窄或血栓形成等有一定的作用。Kaufman等［14］的一项随机双盲研究评估了氯吡格雷联合阿司匹林预防血液透析通路移植物血栓形成的效果，显示与安慰剂相比未能提高通畅率，反而增加出血的并发症。Mousa等［15］的研究尽管在出血并发症上没有明显增加，但同样未提高通畅率。

跨肘关节前臂AVG在手术也有一些需要特别注意之处。正如在方法部分的描述，跨关节AVG在构建时应注意皮下隧道从肘关节两侧经过，避免直接从肘横纹下方穿过，可以降低在弯曲关节时导致人工血管打折甚至被压闭的风险，也降低了跨关节AVG对患者日常关节活动的影响。在设计跨肘关节AVG时，正“6”形式在与贵要静脉进行吻合时更方便，但其静脉支皮下走形靠内侧，可能带来穿刺不便。反“6”形式手术时需注意人工血管与贵要静脉吻合时的角度问题，垂直吻合时容易导致血流直接冲击静脉壁而引起流出道狭窄。但对于与血流动力学相适应的角度方面的研究，在人工血管研究目前还较少，没有相关的数据支持。我中心吻合时角度保持一个相对锐角。也有学者提及将贵要静脉打断与人工血管行端端吻合［16］，但我中心并未采取该种方式。端侧吻合可以保留远心端的静脉，使其成为近心端贵要静脉发生狭窄时的代偿。此外，正“6”型跨关节AVG肘部及其以上部分无法穿刺使用，使其在同等人工血管长度下可穿刺范围缩短。

本研究也存在着一些不足之处，作为回顾性研究，外科技术和后续并发症介入干预技术的选择也可能存在术者的主观偏倚，且作为单中心研究数据也相对不足，需要更大样本的前瞻性研究来进一步证实本研究的结论。

尽管如此，本研究仍然说明了在静脉流出道不佳的情况下，利用肘上贵要静脉作为流出道建立前臂环形跨关节AVG是一个重要的构建形式，丰富通路构建种类选择，延长患者非导管透析年限，改善患者预后。