双重血浆置换治疗伴血栓性微血管病狼疮性肾炎的临床疗效

章海涛 谌达程 周敏林 代 敏 王晶晶 胡伟新 刘志红

狼疮性肾炎(LN)是临床上最常见的自身免疫性疾病，在我国肾活检患者中占继发性肾小球肾炎的32.9%［1］，除了累及肾小球外，LN还累及肾小管间质和血管。27.7%到半数的弥漫增殖性LN患者合并血管病变［2－3］。其中血栓性微血管病(TMA)的发生率各国报道不一，在 8.1%～25.4%之间［4－9］，这些患者临床症状表现重，病变进展迅速，肾脏预后差［8－10］。随着对LN的认识，越来越多的学者意识到血管病变的重要性［6－7］，尽管采取积极的免疫抑制治疗，仍有部分患者快速进展为终末期肾病(ESRD)，临床上属于难治性LN，目前尚无针对这类患者的有效治疗措施。血浆置换(PE)能在短期内快速清除自身抗体、细胞因子及可能的有害致病因素，用于常规治疗无效的重症系统性红斑狼疮(SLE)或者伴中枢神经系统损害、抗磷脂综合征等合并症的患者，直到免疫抑制剂发挥效应［11－14］。但是PE对合并TMA的LN患者治疗效果报道也不一致［8－9，13］。由于血浆短缺，我们采用双重滤过血浆置换(DFPP)治疗重症LN患者，取得显著疗效，并观察到DFPP治疗可以提高伴TMA的LN患者2年的肾脏存活率［15－16］。因此，本文通过回顾性研究，观察伴TMA的LN患者临床特征及DFPP联合免疫抑制剂治疗的临床疗效。

对象和方法

病例选择 2009年7月～2018年1月在国家肾脏疾病临床医学研究中心住院接受DFPP治疗的伴TMA的LN患者，SLE诊断符合美国风湿病协会1997的修订标准，SLE疾病活动指数(SLE-DAI)＞10分，所有患者均行肾活检。除外存在凝血功能异常、出血倾向及活动性出血、或者合并感染、生命体征不稳定等，不宜接受DFPP治疗者。

肾组织病理 所有患者均在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。病理分型参照2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)分型标准，采用半定量方法进行活动性指数(AI)及慢性化指数(CI)评分。TMA病变活动期表现为肾间质小动脉内皮细胞肿胀、剥脱，内膜黏液样水肿，或腔内纤维素血栓和(或)变形红细胞、管壁纤维素样坏死，可伴肾小球内皮细胞肿胀、内皮下疏松或袢内微血栓形成;慢性期表现为小动脉黏液样内膜增厚、“洋葱皮”样改变和内膜纤维性增生［3－4，6］。

DFPP治疗方法 采用血浆分离器EC50W为一级滤器，EC20W为二级滤器(Asahi Kasei Kuraray Medical CO，Ltd，日本)，低分子肝素联合枸橼酸抗凝，要求活化凝血时间延长1倍以上。体外循环下，全血流经一级滤器(速度120～150 ml/min)，滤出的血浆进入二级滤器(速度30～40 ml/min)再次滤过，滤出血浆回输至体内。被截留的血浆成分滞留在二级滤器中再循环(流量60 ml/min)。每次处理血浆量为1.5～2倍血浆容量，每次治疗后补充20～30g白蛋白及新鲜冰冻血浆200～400 ml，每周 2～3 次［17］。

免疫抑制剂治疗 DFPP治疗同时给予甲泼尼龙静脉治疗(0.5 g/d×3～6d)，后续口服泼尼松(起始剂量为0.6～0.8 mg/kg·d)，4周后逐渐减量至10 mg/d维持;7例接受丙种球蛋白冲击治疗;DFPP治疗2～4周后给予吗替麦考酚酯、他克莫司、多靶点疗法或间断静脉环磷酰胺冲击治疗。

临床观察指标 观察患者的临床特点、DFPP治疗前后SLE-DAI、血清肌酐(SCr)、免疫学及血管内皮指标变化，3个月时摆脱透析患者比例以及肾脏缓解、远期肾存活情况。

采集DFPP治疗前及治疗后次日血样检查。尿液检查包括沉渣红细胞计数(RBC)和尿蛋白定量，血液检查包括血生化、常规、自身抗体(间接免疫荧光法)、补体(免疫比浊法)和血管内皮指标:ELISA方法测定血管内皮细胞黏附分子1(VCAM-1)、E选择素(E-selectin)和血栓调节蛋白(TM)，试剂由法国Diaclone公司生产。采用免疫磁珠法测定循环内皮细胞(CECs)(磁珠由美国Invitrogen公司生产，鼠抗人CD146单克隆抗体由法国BioCytex公司生产)。ELISA方法测定血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)抗体(试剂由奥地利 Technoclone GmbH公司生产)。ADAMTS13活性测定有两种方法，2016年6月以前采用荧光共振能量转移方法检测(试剂由美国Sekisui diagnostics公司生产)，2016年6月以后采用ELISA方法(试剂由Technoclone GmbH公司生产)。

疗效评估 完全缓解(CR)定义为:尿蛋白定量≤0.4 g/d，无活动性尿沉渣，白蛋白≥35 g/L，SCr正常，无肾外狼疮活动;部分缓解(PR)定义为:尿蛋白定量下降超过基线值的50%，且＜3.5 g/d，白蛋白≥30 g/L，SCr正常或上升不超过基线值25%。无效(NR)指未达到CR或PR标准［18］。肾脏复发包括两种情况:(1)尿蛋白增加:CR患者尿蛋白定量≥1.0 g/d;PR患者尿蛋白定量升高≥2.0 g/d，可伴或不伴血尿增加;(2)SCr上升:基线正常者，SCr升高50%以上且超过正常范围;基线异常者，SCr上升超过基线值30%，同时血尿增多［18］。肾外复发定义为出现皮肤、血管炎、关节痛、血小板计数＜5×109/L或溶血性贫血、神经系统症状、狼疮性心肌炎、狼疮性肺炎、浆膜腔炎等活动症状或者检查异常，SLE-DAI升高4分以上。这些指标在2周后必须重新评估。ESRD定义为:需要肾脏替代治疗(血液透析、腹透透析或移植)，或eGFR＜15 ml/(min·1.73m2) 持续＞3个月，或持续SCr倍增。重度高血压定义为:收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg，肉眼血尿定义为:尿沉渣红细胞计数≥600万/ml，多形型。

统计学方法 采用《SAS 9.3》统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验;计数资料采用病例数和(或)百分数描述，治疗前后比较采用配对精确概率法。生存资料描述采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况 共纳入30例患者，平均年龄26.4±10.8岁，男 ∶女比例为9∶21，SLE 病程 43.9±55.8月，LN病程30.3±47.9月，16例(53.3%)为初治患者，19例(63.3%)表现为急进性肾炎综合征，27例伴有溶血尿毒综合征(HUS)或血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，9例合并中枢神经系统病变，24例伴重度高血压，17例(56.7%)需要行即时透析，SLEDAI 18.2±4.8，SCr 370.4±183.0 μmol/L(表 1)。其中Ⅳ型17例，Ⅳ+Ⅴ型9例，Ⅴ+Ⅲ型1例，Ⅱ型1例，Ⅴ型 2例，平均 AI 9.3±3.0分，CI 3.3±2.5分。

DFPP治疗前后临床指标变化 DFPP治疗2.7±0.8次后(1～5次)，SLE-DAI和 SCr显著下降(P＜0.000 1)，血清白蛋白上升(P＜0.000 1)，ds-DNA 显著下降(P=0.000 5)。治疗3个月，除上述指标显著变化外，尿检、补体及血常规指标也明显改善(表1)。17例需要即时透析的患者中有12例(70.6%)摆脱透析治疗。

表1 DFPP治疗前后临床指标变化

DFPP对血管内皮功能指标的影响 6例ADAMTS13活性下降的患者经DFPP治疗后，5例ADAMTS13活性上升，其中 4例恢复正常;3例ADAMTS13抗体阳性的患者治疗后抗体均转阴。治疗后的血管内皮功能指标较治疗前均降低，但只有CECs和VCAM-1有统计学差异，E-selectin和TM无统计学差异(表2)。

表2 DFPP治疗前后血管内皮功能指标变化

DFPP治疗的不良反应 3例患者在DFPP治疗中出现合并症，1例为一过性发热，1例为一过性低血压，1例咯血加重。经对症治疗后，症状均消失。

DFPP治疗的远期疗效 1例患者出院后即失访;3例死亡，其中2例死于肺部感染(分别发生在DFPP治疗2个月及随访3年)，1例在治疗1年后死于脑膜炎、多脏器功能衰竭(图1)。

图1 30例伴血栓性微血管病狼疮性肾炎患者存活率

治疗6个月时，18例(60.0%)患者获得临床缓解，其中CR 5例，PR 13例。

随访45.9±28.2月，累积13例患者(43.3%)获得CR，首次获得CR时间为19.0±12.6月。5例患者出现狼疮复发，其中肾脏复发 4例。10例(33.3%)患者到达肾脏终点(8例接受肾脏替代治疗，2例SCr倍增)。3年、5年、8年的肾存活率分别为76.0%、66.3%和66.3%(图2)。

图2 30例伴血栓性微血管病狼疮性肾炎患者的肾脏存活率

讨 论

目前LN的治疗取得了极大进展，多项指南推荐了LN的规范治疗，有效的诱导治疗及序贯维持治疗使LN20年肾存活率高达68.3%～87.9%［19－20］，但是合并 TMA 的患者肾脏预后差，进入ESRD的风险是不伴TMA患者的2.99倍［4］。这些患者通常无法遵循指南的推荐进行治疗，大多数根据临床医生的经验来选择治疗措施，文献报道PE治疗有效［21－23］，但是国内因血浆短缺，无法大规模应用该疗法。

DFPP是在PE的基础上，通过第二个孔径较小的滤器，选择性地清除血浆中的大分子物质，并将滤出的白蛋白、小分子等物质重新回输患者体内，不仅有效节约了血浆用量，而且用于多种疾病的治疗［24－25］。Li等［26］报道了 12 例增殖性 LN 采用DFPP联合口服激素治疗，并与甲强龙冲击治疗后口服激素联合吗替麦考酚酯(1.5 g/d)治疗的患者进行比较，虽然两组总的 CR率没有差异，但是DFPP治疗能快速减轻浮肿、提高白蛋白水平，降低SCr，3个月的CR率也高于对照组，平均激素用量较低。我们的前期研究也发现DFPP治疗重症LN，能快速改善狼疮活动，降低 SCr，清除 ds-DNA［15］。

本文观察的30例TMA患者，多表现为急进性肾炎、半数以上需要即时肾脏替代治疗，SLE-DAI高，肾功能损害突出，重度高血压和HUS/TTP的发生率高。这些患者经过DFPP联合免疫抑制剂治疗后，短期SLE-DAI和肾功能迅速改善，肉眼血尿消失，ds-DNA抗体滴度下降，治疗3个月有70.6%患者摆脱透析。

文献报道伴TMA的LN患者仅有16%～52.8%接受 PE治疗，这些患者 CR率仅为22.2%～30%［4，8］。Li等［9］报道了 9 例接受 PE 的伴 TMA 的LN患者(1例DFPP治疗)，只有3例获得CR，2例治疗失败。而本文观察的30例DFPP治疗伴TMA的LN患者，43.3%获得CR，说明DFPP联合免疫抑制剂治疗，有利于TMA患者获得CR。本文中有33.3%患者到达肾脏终点，与 Pattanashetti等［8］和Hu等［10］报道的伴TMA的LN患者30.3%和38%出现肾功能衰竭相近［8，10］。这些患者5年的肾存活率为 66.3%，高于文献报道的 22.2% ～ 46.7%［9－10］。亦有作者认为合并TMA对远期肾存活率没有显著影响［27］。

LN累及血管会导致内皮细胞损伤，导致血管内皮标志物如E-selectin、CECs、TM和VCAM-1发生变化，但是各家报道不一［28－32］。伴有血管病变的 LN患者，血清CECs、TM和VCAM-1明显高于不伴血管病变的患者，其中合并 TMA 的患者更明显［30－32］。本文观察到治疗后血管内皮指标较治疗前均降低，仅CECs和VCAM-1有统计学差异，E-selectin和TM无统计学差异，可能与样本量较小有关。赵明辉等报道活动性LN患者血清ADAMTS13活性明显低于正常人，抗 ADAMTS13抗体阳性率仅为1.8%［33］，合并TTP/HUS的LN患者ADAMTS13活性更低，抗体阳性率高［34］，但是也有报道伴TMA的LN患者中ADAMTS13活性下降的比例不高［4］。本文观察的患者中有20.7%存在ADAMTS13活性下降，10.7%患者存在 ADAMTS13抗体阳性。DFPP治疗后，ADAMTS13活性上升，抗体转阴。说明DFPP治疗可改善LN患者内皮功能紊乱，有利于病情恢复。

本项研究是单中心回顾性研究，样本量较小，并且未设立非DFPP治疗作为对照。因此，对于DFPP治疗伴TMA的LN患者临床疗效仍需前瞻性对照研究进一步评估。

小结:DFPP联合免疫抑制治疗伴TMA的LN患者能快速降低狼疮活动，改善血管内皮功能，临床缓解率和远期肾存活率较高。DFPP可作为伴TMA的LN患者一种有效治疗手段。