苏州市基本医保与医疗救助一体化建设实践

顾亚斌 郭心洁

（1苏州市医疗保障局 苏州 215006；2《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

苏州是实施社会医疗保险与社会医疗救助一体化管理最早的城市。在十几年的实践探索中，形成了一套由参保补助、实时救助、专项救助组成的，与基本医保、大病保险精准对接的一体化管理体制和运行机制，收到了“1+1＞2”的实效，成为苏州参保群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续的一项制度和机制创新。

苏州市基本医保与医疗救助一体化建设原由市人社局负责。2019年1月，随着苏州市医疗保障局的成立，原来由市人社局负责的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险及医疗救助相关职责由市医疗保障局承担。

1 “一体化”的背景和部署

苏州实施基本医疗保险与医疗救助一体化管理具有必然性。可以说，既是城乡综合配套改革、统筹协调发展大势的产物，是顺势而为，同时也是苏州市政府的决策部署。

2004年，苏州市开始实施社会医疗救助制度。当时的管理体制是，劳动和社会保障部门负责医疗保险参保人员的医疗救助工作，民政、卫生、总工会和残联分别对各自管理的救助对象开展医疗救助。在实际操作中，参加医疗保险的救助对象可在看病就医时享受社保经办机构提供的实时医疗救助，凡达到医疗救助标准的，其救助待遇与医保待遇可在医院实现“一口式”结算。而由其他部门管理的救助对象则需要拿着医疗费发票到相应的部门进行报销，既不方便，也显得不公平，更不符合综合配套改革、统筹协调发展的要求。

2007年10月，市政府出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号），通过政府规章的形式，提出实现城乡各类人群社会基本医疗保险全覆盖。与此同时，文件还提出将分散在各部门的医疗救助资源纳入到社会保障部门统一管理。根据这个文件的要求，苏州于2008年在全国率先实施基本医疗保险与医疗救助一体化管理，将分散在民政、卫生、残联、总工会的医疗救助资源进行整合，统一由社会保障部门管理。2009年4月，市政府出台《苏州市城乡一体化发展综合配套改革就业和社会保障实施意见》，明确提出在全市实施医保覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助、管理体制“五统一”。这个文件的发布，进一步坚定和加快了苏州实施基本医疗保险与医疗救助一体化管理的信心和步伐。2017年11月，市政府颁布《苏州市社会医疗救助办法（修订稿）》（苏府规字〔2017〕6号），标志着医疗救助制度进一步完善。如将低保、低保边缘、残疾人、孤儿、困难群众等五类人群纳入保费补助、实时救助范围；加大了救助力度，如五类人群在定点救助医疗机构就医时，除享受基本医保待遇外，免收诊疗费，居民医保参保人员超过年度支付上限的住院自负费用救助95%，等等。

2 “一体化”的内容和目标

苏州市基本医保与医疗救助“一体化”涵盖保障范围、经办服务和具体操作的各个环节，体现了全过程、全方位的“一体化”工作目标。

2.1 覆盖范围一体化

苏州市医疗救助体系秉持“统筹城乡、覆盖全员”的理念，医疗救助对象的范围与医疗保险参保范围相一致。随着医疗保险全覆盖的实现，医疗救助对象也扩大到单位在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、退休人员、城乡居民、60年代精减退职人员、征地保养人员、少年儿童、大学生等城乡各类人群。

2.2 管理服务一体化

将分散在多个部门的医疗救助资源进行整合后，社会保障主管部门和经办机构可以根据医疗救助资金总量，统筹安排和调整医疗救助的具体政策，克服了原来“政出多门、分而治之”的弊端，为顺利实施对困难群体就医过程中的实时救助提供了顺畅的体制保障。

2.3 就医救助一卡化

苏州市救助对象的医疗保险卡既有医疗保险功能，又有社会救助的功能，通过一个系统、一张卡，一次性完成医保和医疗救助的结算。救助对象在苏州市区定点救助医疗机构（也称公惠医疗机构）划卡就医时，医疗费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位。

3 “一体化”的路径创新

苏州市实施基本医保与医疗救助一体化管理，其立足点就是通过资源的整合，将有限的医疗救助资金用在“刀刃”上，充分发挥其使用效率和效益，增加救助群众的获得感。为实现这一目标，苏州在救助对象的认定、救助项目的选择等方面都有创新。

3.1 救助对象的认定

实施一体化管理后，医疗救助对象的认定仍由原来的相关部门负责。其目的是充分发挥相关部门的职能和专业特点，实现精准认定。苏州市根据经济社会发展水平以及居民的人均可支配收入水平，建立了相应的各类特殊困难人群医疗救助标准。民政、残联、总工会等部门根据市里的救助标准，每年进行一次认定，实行动态管理。各相关部门将分别认定的救助对象通过数据库进行专网联络，即将认定的数据传送给社保经办机构，社保经办机构在医疗保障人员基本信息库中对救助对象加注标记，实行统一管理。

3.2 救助方式的创新

救助方式是医疗救助资金用在“刀刃”上的关键环节。为实现精准救助，苏州市经历了一个不断探索和完善的过程。开始阶段，苏州市曾实施过保费救助、实时救助、自费救助、专项救助、年终救助等方式。在实施过程中，社保经办机构注重发现问题，不断完善，如将自费救助并入就医中的实时救助，将年终救助融入实时救助中，使救助资金更能发挥雪中送炭的作用。通过调整，目前苏州市有三种救助方式，分别为保费补助、实时救助和专项救助。其中，享受保费补助、实时救助的特殊困难人群最多（见表1）。各类救助对象和三种救助方式，使全市特殊困难群体实现了应助尽助。三种救助方式的具体做法和政策如下。

表1 苏州市医疗救助方式表

表2 苏州市合规住院自费费用实时救助比例表

3.2.1 保费补助。对于低保人员、重度残疾人等13类救助对象，按规定参加城乡居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区财政给予全额补助。

3.2.2 实时救助。对于低保人员、特困供养人员等10类救助对象，在医疗救助定点医疗机构就诊时免收诊疗费；对于看病过程中发生的医疗费用，门诊2000元以内的自负费用和住院的全部自负费用，救助比例为85%；对于救助对象住院与门诊特定项目医疗费用累计超过城乡居民基本医保年度内支付上限的自负费用，按95%的比例进行救助；符合大病保险目录的住院自费费用在6000元以上部分，根据费用区间段按70%至85%的比例给予救助（见表2）。

3.2.3 专项救助。对于所有的低收入人群，获得大病保险补偿后，其大病保险补偿金额占其自负费用比例不足75%的，由社会医疗救助资金补足至自负费用的75%。同一参保人员同时符合专项救助与实时救助规定的，享受实时救助待遇，不重复享受专项救助待遇。

在上述三种救助方式中，保费救助体现了对困难群体参加基本医保制度的机会和权利公平，保障了他们的基本医疗需求。实时救助体现了救助的及时性和有效性，是有限资金用在“刀刃”上的具体表现，能即时减轻困难群众就医的经济负担，增加其获得感。专项救助体现了救助政策在不同救助对象间的平衡，有利于进一步增进公平性。三种救助方式构成了完整的救助体系，为实现精准救助提供了路径保障，形成了苏州特色的救助机制创新。

4 实施效果

经过十几年的实践探索，苏州市基本医保与医疗救助一体化运行机制更加稳健，实效越来越突出。

4.1 困难人群就医负担减轻

在资助参保方面，2018年，苏州市区共为13类人群18504名救助对象提供参保补助383.95万元，资助其参加基本医疗保险，人均补助207.50元。

在报销水平方面，截至2018年12月底，苏州市区城镇职工和城乡居民医疗保险住院政策性报销比例分别达到90.79%和74.84%，住院个人现金负担率分别为25.80%和40.47%。对于贫困人群，在基本医疗保险报销的基础上，苏州市对其合规自费费用进行实时结算，2018年苏州市区实时救助登记人数为18504人，享受实时救助待遇360392人次，救助资金结付8077.90万元。2018年，苏州市区医疗救助对象自负费用率仅为3.22%，贫困参保人员医疗费用负担大大减轻。

4.2 医疗救助管理水平提升

2017年11月起，苏州市对免缴资格认定方式作出调整，救助对象名单及基本信息由民政、总工会、残联等部门定期向社保经办机构提供，改变了以往由免缴人员提供免缴证件，医保经办机构审核后再单个手工录入业务系统的模式。免缴人员不再提供证明材料，经办机构只需在居民医保保费补助（免缴）名单年度启用时调用数据。

在结算时，通过经办机构与定点医疗机构互联互通的信息共享系统，救助对象只需刷卡就可以享受相应的救助待遇，不需要垫付救助费用，既方便了患者，又提高了经办效率。

实施一体化管理后，社保经办机构对救助进行统一的预算扎口管理，对原来各个部门的救助对象实施统一的标准化数据库管理，参保人员中的救助对象均在社保经办机构认定的医疗救助定点机构就医，并享受一卡式救助待遇。通过这些管理措施，可保持医疗救助资金的收支平衡，避免可能发生的一人在多个部门享受救助待遇导致的资金浪费现象，从而提升医疗救助的标准化和精确化水平，同时也为参保人享受就医过程中的实时救助创造了条件。

4.3 城乡群众参保意识增强

苏州市医疗救助对象的范围与基本医保参保范围相一致，并实行一体管理。要想享有医疗救助待遇，首先必须参加基本医疗保险。这一举措对于实现城乡居民应保尽保、应助尽助发挥了积极促进作用。目前，苏州全市户籍人口691万，到2018年底全市社会医疗保险参保人数1005万，覆盖率100%以上。其中，参加职工医疗保险750万人、城乡居民医疗保险255万人。可以说，苏州市基本构建完善了一个城乡一体、覆盖全民的社会医疗保障体系，“人人享有基本医疗保障”已成为现实。

5 启示与思考

苏州率先实现基本医保与医疗救助一体化的探索和成效，广受城乡群众点赞，将其比喻为“两项制度一股劲”，称赞一体化的好处“老百姓能感受到”。业界和学界普遍认可，称赞一体化管理“是将有限资金资源转化为有效保障成果的制度和机制创新”。苏州的实践引发诸多启示和思考。

5.1 坚持统筹协调发展理念

苏州实施的基本医保与医疗救助一体化，说到底是市委市政府关于综合配套改革、城乡统筹协调发展决策部署的一个组成部分。而且，市政府还专门出台了《苏州市城乡一体化发展综合配套改革就业和社会保障实施意见》，提出医疗保险制度与医疗救助制度实行统一管理的要求。专门出台了《苏州市社会医疗救助办法（修订稿）》，提出医疗救助水平与本市经济发展水平相适应。这都是坚持统筹协调发展理念的实际表现。社会保障主管部门和经办机构顺势而为和善于作为，做了大量卓有实效的工作，用实际行动证实了习近平总书记关于“一分部署，九分落实”这一论断的科学性。在新时代全面建成中国特色社会保障体系的进程中，我们更要坚持统筹协调的科学发展理念，更要在“一分部署、九分落实”上持续鼓劲。

5.2 坚持创新发展理念

苏州实施的一个系统、一张卡、一次性完成医保和医疗救助待遇的结算，以及实施的保费补助、实时救助、专项救助，不是从哪里借鉴来的，是苏州经办机构在实践中不断创新、不断调整取得的成果。苏州实施救助的三种方式，选准了三个最要紧的关口：保费补助让困难群众有了公平的参加基本医保的机会和权利；实时救助使困难群众在就医最需要救助的时刻提供及时救助，如同雪中送炭；专项救助则是对各类救助对象救助水平的平衡，体现了公平性的增强。所以，三种方式不仅是单纯的方法问题，而是凝聚着经办工作者在制度公平性、救助实效性、百姓获得感等方面的深度思考，是理念创新转化为政策创新的产物。

5.3 坚持共建共治理念

苏州实施社会医疗保险与医疗救助一体化管理，原来各相关部门承担的困难人群认定职能没变，变化的是救助对象通过社保经办机构实施的两项保障的一卡式结算，使医保和救助一步到位，增强了救助对象的可得性，提高了效率。这种“变与不变”，发挥了各相关部门在困难人群认定上的专业优势和社保机构的一卡式优势，又避免了“资源分散，政出多门”的弊端，体现了相互配合、共建共治理念。